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ocorrência do erro. A premissa é de que profissionais: documentação incompleta (o resultado de uma intervenção, tra-
os seres humanos cometem falhas, e no processo do doente, falta de conhe- tamento ou tarefa, do mais simples ao
que, portanto, erros são esperados. Os cimento dos profissionais na realização mais complexo, não é totalmente previ-
erros são consequências, e não causas. dos processos ou procedimentos); pro- sível, existirá um fator que não é contro-
E embora não se possa mudar a con- blemas relacionados com o doente (iden- lado e se designa acaso) (Fragata, 2009;
dição humana, podem modificar-se as tificação incorreta do doente, avaliação Sousa, 2013).
condições sobre as quais os seres hu- incompleta, ausência de consentimento As atividades mediadas pelo indivíduo
manos trabalham, criando defesas no informado, inadequado ensino ao doen- são responsáveis por cerca de 60% dos
sistema (Reason, 2000). te); transferência de conhecimento or- erros e as mediadas por mecanismos or-
ganizacional (modo como a organização ganizacionais por 40% dos casos. Entre
CAUSAS/DETERMINANTES integra os seus profissionais, ineficiên- ambas as componentes existem, ainda,
DO RISCO cias na educação, treino e formação dos os fatores da equipa e uma dose de in-
Na maioria das vezes, a fonte do proble- prestadores de cuidados, alocação de co- certeza ou “fator acaso” (Fragata, 2006).
ma é desencadeada por múltiplos fato- laboradores temporários); condições de Desta forma, é fulcral que tanto os fato-
res, podendo resultar de deficiências ou trabalho (situações condicionantes do res humanos como os organizacionais
falhas na estrutura e/ou processo, as desempenho, supervisão inadequada); que condicionam a segurança do doente
quais podem ser consideradas ativas ou falhas técnicas (falhas de dispositivos ou sejam constantemente monitorizados e
latentes (Sousa, 2006; Ministério da Saú- observados como garantia da qualidade
de, 2010). As falhas ativas são considera- dos cuidados, devendo a sua abordagem
das atos inseguros ou omissões cometi- ser holística e nunca individualizada (Al-
dos pelos profissionais de saúde, podem ves, 2009; Wachter, 2010).
acontecer devido a um erro, à quebra de Para finalizar, referir que existem atual-
regras ou pela assunção de riscos cujas mente uma série de fatores que indiciam
Em Portugal
consequências têm um EA imediato para maiores riscos agregados para a pessoa e
não é conhecida
o doente. Por sua vez, as falhas latentes tendência para EA, assim como, para um
resultam de caraterísticas existentes no a verdadeira crescimento de ações legais em tribunal
sistema (estrutura e processo) as quais por danos causados em unidades de saú-
dimensão desta
permanecem ocultas até que num even- de. A destacar: o aumento crescente do
to ou acidente ocorra e sejam expostas. problemática, nem número de doentes e de atos médicos,
Em ambiente hospitalar, essas condi- as consequências devido à evolução previsível da pirâmi-
ções podem relacionar-se ao ambiente de demográfica e consequente enve-
associadas às falhas
de trabalho, à supervisão inadequada, lhecimento da população; a existência
falta de treino ou formação deficiente, na segurança permanente de tecnologias e medica-
stress, sobrecarga de trabalho e sistemas dos doentes mentos novos e muito diferenciados,
de comunicação inadequados (Reason, com efeitos por vezes não previsíveis ou
2000; Abreu, 2012; Reis, Martins & La- com elevados riscos; o número de inter-
guardia, 2013). venientes no processo e as interfaces
Pelo exposto, dificilmente se consegue equipamentos); políticas e procedimen- humanas com equipamentos complexos
estabelecer uma tipologia de causas pois tos inadequados (Pablo, Palos & Mesqui- (Fragata, 2009).
os fatores envolvidos interagem entre si. ta, 2012). A atual conjuntura de contenção de
No entanto, por ordem de grandeza, e Sistematizando, nos sistemas de saúde, despesas pode igualmente implicar
tendo em conta vários estudos, a AHRQ os determinantes do risco envolvem a fatores de aumento de EA nas unida-
propõe a seguinte estruturação: proble- complexidade das situações tratadas, o des de saúde provenientes dos cortes
mas de comunicação (incluem falhas na tipo de intervenção técnica e terapêu- em recursos humanos e materiais, para
comunicação verbal ou escrita, podem tica e o desempenho (performance) in- além de criar mais stress e menos mo-
envolver todos os membros da equipa dividual e organizacional, pelo que em tivação nos profissionais, e o crescente
e ser identificadas entre os diferentes determinado contexto interagem fatores poder reivindicativo e de exigência dos
níveis de cuidados, mudanças de equi- humanos relacionados com o indivíduo doentes, fruto não só de uma maior
pas, comunicação de exames, prescri- (incluindo perceção da situação pelo co- educação nestas áreas, mas também,
ção de medicamentos ou na realização nhecimento e experiência, a capacidade pela enorme mediatização que os ca-
de procedimentos); fluxos inadequados de tomar decisões e de recuperação do sos de “eventos adversos danosos” têm,
de informação (insuficiente informação erro, a fadiga e o stress), com a equi- funcionando a comunicação social
crítica no processo de tomada de deci- pa, fatores organizacionais (cultura de como um veículo de defesa imediato
são clínica, transferência de cuidados); segurança, liderança e comunicação), das vítimas deste tipo de ocorrências
fatores humanos (relacionados com os com o ambiente de trabalho e o acaso (Faria, 2010).

REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE • N.º 20 37