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o máximo de detalhe e fiabilidade e tem livres de retaliação ou punição por ter
que ser quantificada. Por fim, no âmbi- notificado); analisado por especialis-
to da organização o erro é percecionado tas (as notificações são avaliadas por
como uma consequência e focaliza-se É necessário investir especialistas nos aspetos clínicos e no
nas medidas proativas (Reason 2004 ci- reconhecimento dos riscos inerentes),
na Gestão do Risco
tado por Fragata & Martins 2005). agilidade (as notificações são analisadas
Ramos & Trindade (2011) sistematizam e na aprendizagem rapidamente e as recomendações são
todo este processo, o qual deve ser su- apartir das situações prontamente divulgadas), foco no sis-
portado por um programa de formação tema (as recomendações incidem sobre
em que ocorram
estruturado para todos os profissionais as mudanças no sistema, processos ou
da unidade de saúde, operacionalizado EA e possibilitar o produtos e não no indivíduo) e sensibi-
com base em quatro pilares proativos: desenvolvimento lidade (ao receber as recomendações a
Sistema de Relato de Incidentes (SRI), organização de saúde compromete-se e
de soluções
identificação e avaliação do risco, mo- implementá-las) (WHO, 2005).
nitorização de indicadores de segurança inovadoras com Em Portugal, apesar do interesse cres-
do doente e auditoria como instrumento vista à fiabilidade cente pela segurança do doente, alguns
de melhoria contínua. O envolvimento pontos são frágeis na consciencialização
e excelência dos
das chefias e administrações associado a do problema. “A cultura da análise do
uma política de gestão de risco baseada serviços prestados erro é entre nós de verdadeira culpabi-
na transparência e não culpabilização do lização, o que faz com que o seu regis-
profissional é um aspeto fulcral e deter- to, e eventual divulgação pública sejam
minante para o sucesso do sistema (Ra- muito difíceis”, salientando-se que uma
mos & Trindade, 2013). cultura de “culpabilização e repressão
Para uma adequada Gestão de Risco, a sistemática leva possivelmente a uma
OMS lançou vários desafios, entre eles, melhoria transitória, mas não remove as
a criação e implementação de um SRI real ou potencial, se venham a repetir causas individuais e sobretudo as causas
com a finalidade de partilha e apren- na mesma instituição (DGS, 2013; Ra- devidas ao sistema, pelo que perpetua o
dizagem com os erros de forma a en- mos & Trindade, 2013; Sousa, 2013). Os chamado ciclo de erro” (Fragata & Mar-
contrar soluções para a sua prevenção eventos devem ser analisados, melhora- tins, 2004, p. 20).
(Ramos & Trindade, 2013; Urbaneto & dos e estruturados, de forma a construir Neste contexto, preconiza-se que uma
Gerhardt, 2013). Uma das medidas a processos seguros e com bons níveis de cultura de culpa, onde os erros são en-
ser implementada foi um sistema na- qualidade (Pablo et al., 2012; DGS, 2013; carados apenas como fracassos pessoais,
cional, de caráter voluntário, de notifi- Inchauspe et al., 2013) com vista à cor- seja substituída por uma cultura em que
cação de EA. A Dinamarca, Suécia, No- reção das fragilidades identificadas e à os erros sejam considerados como opor-
ruega, República Checa e Holanda são prevenção da sua recorrência (Ramos & tunidades para melhorar todo o siste-
países em que esta iniciativa se destaca Trindade, 2011). ma de saúde (Ramos & Trindade, 2011;
(Reis et al., 2013). Um programa baseado no SRI permite Abreu, 2012; Paese & Sasso, 2013), uma
Em Portugal, tendo por base a reco- obter informações relevantes acerca cultura aberta, justa (imparcial) e de
mendação 2009/C 151/01 do Conselho da estrutura, processo e resultados aprendizagem a partir do erro e da adver-
da União Europeia sobre a segurança em saúde, pois os profissionais que sidade (Fernandes, 2012; Sousa, 2013).
dos doentes, a DGS disponibilizou aos prestam assistência direta e que co- Como já referido anteriormente, a análi-
profissionais de saúde e aos cidadãos, nhecem a situação clínica dos doen- se das causas não deve estar centrada no
através da Orientação n.º 025/2012, de tes facilitam a identificação de riscos profissional que erra, mas sim nos meca-
19 de dezembro, o Sistema Nacional e incidentes que afetam a segurança nismos dos erros, nos fatores contributi-
de Notificação de Incidentes e Eventos em ambiente hospitalar aumentando vos e nas falhas do sistema susceptíveis
Adversos (SNNIEA), cuja plataforma, a eficiência da organização na pro- de melhoria (Lage, 2010).
anónima, confidencial e não punitiva, moção da segurança e da melhoria da Para tal, todos os componentes que inte-
possibilita a gestão de incidentes e EA qualidade (Whachter, 2010). ragem no sistema devem ser conjugados,
ocorridos nas unidades prestadoras de Para que sejam efetivos, os SRI devem avaliados, auditados e monitorizados
cuidados do SNS. A notificação de in- possuir as seguintes caraterísticas: con- numa intervenção que se deseja total,
cidentes ou EA torna obrigatória a de- fidencialidade (a identificação do notifi- global e partilhada, o que requer inevi-
corrente implementação de medidas cador nunca é revelada), independente tavelmente mudança, vontade, esforço,
corretoras sistémicas por parte da ad- (o sistema de notificação é independen- persistência, implicações concretas na
ministração da instituição, de forma a te de qualquer autoridade com poder prática clínica e um compromisso dura-
evitar que situações geradoras de dano, para punir), não punitivos (notificadores doiro que deve evoluir ao longo dos anos.

40 REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE • N.º 20