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CONCLUSÃO                         “É necessário reinventar o paradigma   com vista à fiabilidade e excelência dos
           Associado aos imperativos éticos e deon-  da prestação de cuidados de saúde,   serviços prestados.  A implementação
           tológicos  do  desempenho  dos  profissio-  destacando as questões que contri-  de políticas de gestão que visem a sua
           nais da saúde, onde a premissa “first do   buem para a diminuição do risco e para   otimização constituiu um imperativo
           no arm” é estruturante para a decisão clí-  a melhoria da segurança do doente, de   nacional, de forma a promover ganhos
           nica, existe a evidência crescente de que   uma forma sistémica e integrada” (Uva,   em saúde e aumentar a satisfação dos
           a prestação de cuidados, pela sua comple-  Sousa & Serranheira, 2010, p. 2), iden-  cidadãos utilizadores e dos profissionais
           xidade, encerra em si uma grande vulne-  tificar  pontos  fortes  e  oportunidades   da saúde (Ministério da Saúde, 2010).
           rabilidade no desenho dos processos, de-  de  promoção  da  segurança  do  doente   “Aumentar a probabilidade de obter os
           terminando probabilidade de erro e, con-  (Sousa, 2013).            resultados  desejados,  nesse  domínio,
           sequentemente uma incidência relevante   É necessário investir na Gestão do Risco   é  um  desafio  incontornável  que  se  co-
           de EA (Pablo  et  al.,  2012), com grande   e na aprendizagem apartir das situações   loca hoje em dia à gestão da qualidade
           impacto  para  doentes,  profissionais,  or-  em que ocorram EA e possibilitar o de-  das organizações de saúde” (Fernandes,
           ganizações e elevados custos financeiros.  senvolvimento de soluções inovadoras   2012, p. 265).



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