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“Cirurgias Seguras Salvam Vidas” im- se manifestar (Inchauspe et al., 2013).
plementados em Portugal em 2008 e No segundo grupo, destacam-se os sis-
2009 respetivamente (Ramos & Trinda- temas de notificação de EA, que permi-
de, 2011) e as atividades relacionadas tem identificar causas desencadeantes,
Uma vez que as
com a prevenção de erros relacionados desenvolver indicadores e metas, iden-
organizações
com a medicação (rotulagem de medica- tificar tendências e estabelecer inter-
mentos com aspeto semelhante, alertas prestadorasde venções prioritárias; e a monitorização
associados a medicamentos com nomes contínua de indicadores ao nível dos
cuidados de saúde
semelhantes), a identificação do doente resultados (quedas, úlceras de pressão,
com dois descritores, a checklist cirúr- proporcionam análise de mortalidade, acidentes anes-
gica durante o time-out, a reconciliação múltiplas situações tésicos e infeções associadas aos cuida-
terapêutica, o controlo de eletrólitos hi- dos de saúde). Incluem-se, também, a
potencialmente
pertónicos e drogas potencialmente pe- classificação do risco e a priorização de
rigosas, entre outros, como os definidos geradoras de erros, atividades através da análise de proba-
pelas metas internacionais de segurança torna-se imperativo bilidade e de impacto dos EA, atuando
da Joint Commission International (JCI, principalmente onde o risco é elevado e
saber lidar com os
2013). Para cada uma destas metas, as existe potencial de prevenção (priorida-
instituições definem normas, que envol- riscos inerentes, des para o plano de melhoria contínua)
vem todo o sistema e cuja efetividade é (Pablo et al., 2012).
prevenindo e
medida a partir de indicadores de quali- Em termos de domínios, a Gestão de
minimizando as
dade (Peralta, 2012). Este grupo engloba Risco deve focalizar-se: na atribuição
ainda, a monitorização de indicadores- suas consequências pessoal, na engenharia e na organiza-
-chave que permitem identificar onde as ção. No primeiro é dado ênfase aos atos
falhas acontecem com maior incidência, individuais em que o risco depende ab-
desenhando alertas e possibilitando a solutamente da pessoa. No modelo de
identificação da causa antes do acidente engenharia, a segurança é encarada com
REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE • N.º 20 39
