Prof. Doutor Armando Mansilha: Mudança de paradigma no tratamento do TEV?
DATA
02/10/2015 18:45:36
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Jornal Médico
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Prof. Doutor Armando Mansilha: Mudança de paradigma no tratamento do TEV?

[caption id="attachment_16346" align="alignnone" width="300"]armando mansilha Prof. Doutor Armando Mansilha - Professor Convidado da Faculdade de Medicina do Porto Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital CUF Porto - Presidente da Comissão Organizadora do ESVS Annual Meeting 2015[/caption]

O tromboembolismo venoso (TEV) que compreende a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) constitui a terceira causa mais comum de doença cardiovascular, logo após a síndrome coronária aguda e o acidente vas­cular cerebral.

Na Europa, anualmente, o número de mortes relacionadas com o TEV foi estimado em mais de meio milhão, ou seja, mais do dobro do número somado de mortes provocadas por VIH/SIDA, cancro da mama, cancro da próstata e acidentes rodoviários. Em Portugal os dados existentes, embora menos completos comparativamente a outros países como Inglaterra ou EUA, permitem ainda assim estimar que a nossa realidade não será muito diferente em termos de significativa morbilidade e mortalidade.

As consequências da TVP não tratada — síndrome pós-trombótica, EP e hipertensão pulmonar — com frequência desvalorizadas, constituem uma das causas intrínsecas deste problema. De facto, sem a terapêutica anticoagulante adequada, cerca de 50% dos doentes com TVP proximal sintomática ou EP têm uma recorrência da trombose dentro de três meses.

A anticoagulação é a terapêutica de eleição no tratamento do TEV, na fase inicial para a prevenção de recidivas precoces, e a longo prazo para a prevenção secundária. A instituição de terapêutica anticoagulante precoce tem implicações prognósticas, na medida em que reduz a recorrência do TEV, e consequentemente a mortalidade associada.

Até recentemente a terapêutica anticoagulante caracterizava-se por um período inicial de heparina de baixo peso molecular ou heparina não fraccionada, seguida de um antagonista da vitamina K. Apesar de comprovada a sua eficácia este esquema apresenta limitações importantes que derivam fundamentalmente das características farmacológicas dos antagonistas da vitamina K, como a varfarina: variabilidade individual de resposta, obrigatoriedade de monitorização regular de INR por controlo analítico, reduzida margem entre a eficácia terapêutica e o risco hemorrágico, interações medicamentosas e alimentares frequentes.

É neste contexto que surgem os anticoagulantes orais directos (mais vulgarmente conhecidos internacionalmente por DOAC – Direct Oral Anticoagulants ou NOAC – New Oral Anticoagulants). Actuam sobre um elemento específico do sistema de coagulação: no fator Xa (rivaroxabano, apixabano e edoxabano) ou na trombina (dabigatrano), mas todos têm indicação de utilização no tratamento da fase aguda do TEV e na fase mais tardia para prevenção das recorrências. São consistentes na literatura publicada os resultados dos ensaios clínicos em que se verifica para esta nova classe de fármacos comparativamente à terapêutica standard convencional uma eficácia pelo menos sobreponível e uma segurança superior, com diminuição dos eventos hemorrágicos complicados e fatais. Acresce a estes factos a vantagem da comodidade posológica, sem necessidade de monitorização laboratorial.

A decisão de prolongar por mais tempo o tratamento anticoagulante é controversa e deverá sempre ser devida e cuidadosamente ponderado o risco/benefício individualizado. Os estudos de extensão a 12 meses demonstraram, de forma consistente, que os anticoagulantes orais directos reduziram em 70% o risco de recorrência com um muito discreto aumento do risco de hemorragia, comparativamente ao placebo.

Todos estes dados são abundantemente detalhados no documento de consenso publicado este ano, fruto do trabalho de um grupo nacional e multidisciplinar (Angiologia e Cirurgia Vascular, Medicina Interna, Ginecologia, Oncologia e Imuno-hemoterapia) de peritos, sobre o Diagnóstico e Terapêutica do Tromboembolismo Venoso: evidência e recomendações.

Esta mudança de paradigma no tratamento do TEV pressupõe um uso racional destes novos anticoagulantes orais diretos, para melhor anticoagular, com maior segurança e maior eficácia.

Sendo esta uma nova realidade para os Cirurgiões Vasculares será objecto de ampla discussão no Congresso Anual da European Society for Vascular Surgery, que decorrerá no centro de congressos da Alfândega no Porto, de 22 a 25 de Setembro.

Nota: redigido ao abrigo do anterior acordo ortográfico

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