António Alvim: por uma contratualização saudável
DATA
05/05/2014 16:56:56
AUTOR
Jornal Médico
António Alvim: por uma contratualização saudável

[caption id="attachment_6775" align="alignnone" width="300"]antonioalvim António Alvim
Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.[/caption]

Já toda a gente sabe que os especialistas de Medicina Geral e Familiar estão descontentes com o modo como tem decorrido o processo de contratualização de indicadores entre as ARS (administrações regionais de saúde) e as equipas que no terreno integram unidades de saúde familiar (USF). Não faltam notícias e o tema tem sido mote de discussão em debates e fóruns on-line de médicos e outros profissionais dos cuidados de saúde primários (CSP).

Até o nosso bastonário se referiu à questão, em entrevista publicada na última edição deste jornal, apontando-a como uma das principais causas de insatisfação dos profissionais, referindo concretamente que “nos CSP, por exemplo, a pressão imensa, absurda e irrealista para o cumprimento de indicadores, alguns deles completamente “estúpidos”, exigindo-se dos médicos taxas de cumprimento desfasadas da realidade e da boa prática médica.

Por isso, à pergunta: “existe um sentimento de revolta na USF em relação ao processo de contratualização em curso?”, a resposta só pode ser: “existe sim… E grande!”

E porquê?… Porque o processo conjuga metas hiperinflacionadas construídas com base numa fórmula matemática/estatística sem qualquer conexão com a realidade. Metas que ultrapassam, em muito, os racionais técnicos mais exigentes e através das quais se pede a quem já atingiu o “céu”… que vá mais além 10 a 20%, recorrendo-se a uma série de truques que tornam inatingíveis os objectivos fixados e que desvirtuam a prática da Medicina Geral e Familiar.

Há cerca de 12 anos escrevi um livro sobre a reforma da Saúde onde defendi o modelo USF (embora como propriedade dos profissionais) associado a uma contratualização esclarecida que promovesse ganhos em saúde.

Já nessa altura defendi que a contratualização é uma das peças-chave de qualquer reforma. Foi por acreditar nisso que, publiquei, há cerca de cinco anos, um artigo intitulado A contratualização está doente.

Muito actual!

Hoje, escrevo para propor uma série de ideias que no meu entender permitiriam melhorá-la, corrigindo muitos dos defeitos que hoje se lhe apontam. Algumas já referidas por muitos, outras inéditas.

Desde logo a de que é essencial distinguir a contratualização do Plano de Acção (que contempla a actividade mínima “normal” de uma USF), da contratualização de indicadores para efeitos de incentivos (que terão metas de superação, para além do que será o desempenho normal esperado e reflectido no Plano de Acção)

Deixo um exemplo: a carteira básica de serviços contempla rastreio oportunístico do cancro da mama e do colo do útero. Contudo, as metas para os incentivos são de rastreio sistemático. O que pode estar certo desde que não se confunda a contratualização do Plano de Acção… com a contratualização para fins de incentivos.

Importa também nunca confundir a avaliação de uma USF (por exemplo para efeitos da sua extinção ou da passagem de modelo A para modelo B) que, conforme o previsto na lei, deve ser feita em função do cumprimento ou incumprimento do Plano de Acção, com a avaliação para efeitos de incentivos.

E aqui é preciso deixar claro que a contratualização que está a ser feita tem apenas como objectivo a atribuição de incentivos (aliás basta ler o artigo 1º da portaria dos indicadores que expressa como objecto).

Ora, se estes dois pontos forem contemplados diminui-se a pressão. Que nos permita a administração trabalhar no sentido de cumprir o Plano de Acção, que é o veículo essencial da concessão de autonomia às USF…. Sem esta pressão de obrigatoriedade de atingir os incentivos e as metas dos indicadores dos incentivos, com que hoje somos confrontados.

A avaliação do desempenho efectivo e não… da melhoria do desempenho

Em sede de contratualização assistimos hoje a um pedinchar sempre constante a quem já faz muito… a quem já atingiu o “céu”. Neste tipo de abordagem, USF com desempenhos excelentes podem não atingir os incentivos e até serem mais mal classificadas do que USF com piores resultados. O que, concordará o leitor, é frustrante, revoltante e desmobilizador para quem já deu o que era possível dar.

As famosas metas

As metas a atingir precisam de ser suportadas por racionais técnicos e não, como está a acontecer, por racionais matemáticos abstractos e abstrusos… que levam a um crescimento interminável dos objectivos.

Há hoje USF em que os mínimos de utentes hipertensos com IMC estão nos 99,7%. Ou seja, que em 2.500 apenas se podem “deixar escapar” sete utentes.

Qualquer dia – digo eu –, para se atingirem os objectivos, teremos que ir a casa pesar os doentes acamados!

Perguntará o leitor: Como definir as metas? Com recurso às faculdades? Ao Colégio de MGF da Ordem? À APMGF? Através de negociação com os sindicatos? Não sei. Agora, que têm que ser minimamente inteligíveis… não tenho dúvidas. Até porque, ensinam as leis da economia, valores excessivamente elevados só são conseguidos com sacrifício da qualidade de desempenho.

Os denominadores

Devem incluir-se os utentes que estão no primeiro dia do programa? Ou no último dia de um programa? Na minha opinião, nenhuma das duas situações. E sobretudo deve-se acabar de vez com o absurdo de “primeiro dia no programa” ou, como na proposta actual, “os que estejam no último dia” (ainda que estejam apenas poucos dias).

Deixo um exemplo do aberrante: uma USF que recebe novos utentes em Setembro. De acordo com as “regras” actuais, estes doentes contam em todos os indicadores como se tivessem ingressado em Janeiro. O que não só não tem qualquer razoabilidade técnica, como lança nevoeiro e não permite aferir e comparar boas práticas.

Como ultrapassar o problema? Simples: verificar se aqueles que cumprem a condição avaliada cumprem o suposto. Ou seja contar apenas com os utentes que estejam no primeiro e no último dia do programa respectivo. Por exemplo, determinar que só as utentes seguidas há dois anos na USF podem ser contabilizadas para efeitos de avaliação do cumprimento – ou não – do indicador das mamografias.

Não faz qualquer sentido exigir que quem passou a ser utente de uma USF em Novembro tenha que fazer a mamografia até ao final desse ano.

Outro caso: uma utente que completa 25 anos de idade no final do ano… Tem que obrigatoriamente ser presenteada com uma citologia?

E o que dizer de crianças que só se inscrevem nas USF com três meses (elas e a família). Como podem cumprir os critérios de vigilância do primeiro ano de vida?

Excessos evitáveis… que criam suspeição nos utentes

Deve também ser repensada a decisão de se alargar o universo dos utentes seguidos num determinado programa a todos os utentes da USF (hipertensos, diabéticos, grávidas, crianças). Isto porque não é legítimo – e muito menos útil – obrigar os utentes a recorrerem a consultas desnecessárias, duplicadas. Uma inutilidade que custa dinheiro, tempo e induz desconfiança nos utentes, que se vêem “responsabilizados” por uma inscrição desnecessária.

Por outro lado, parece ser impossível determinar a correcção das metas em função desta alteração, que varia muito em função da oferta externa.

Mais a mais quando surge fácil a resolução deste e de outros casos semelhantes: mantém-se o universo de vigiados, tornando-se obrigatório o registo, no processo clínico, da instituição na qual o utente está a ser vigiado, quando o não é na USF.

Nem oito, nem oitenta… na contagem de prazos

Num sistema como o nosso, com metas tão exigentes, alguns prazos de avaliação para efeito de atribuição, ou não, de incentivos devem ser alargados para entre quatro a seis meses.

Um exemplo: uma doente que faz uma mamografia de dois em dois anos, em Dezembro. Como as coisas estão, só “entra nas contas” se mostrar a mamografia em Janeiro de forma a ainda ser contabilizada pelo SIARS em 20 de Fevereiro, relativamente aos dados registados até 31 de Janeiro. Se a for mostrar mais tarde – em Fevereiro ou Março – já não “conta”. Isto apesar de estar perfeitamente vigiada, único facto que, em termos de saúde, interessa.

Outra questão: se uma utente repetir a mamografia, não ao fim de 24 meses como é preconizado, mas ao fim de 25. Está a ser mal vigiada?

E uma criança que é observada ao 31º dia de vida em vez de o ser ao 30º. Está também mal vigiada?

Será muito difícil manter-se a periodicidade prevista nos indicadores… Aceitando-se que, para cada um, seja considerado um delay aceitável? Lembro, mais uma vez, que estamos a avaliar o desempenho sob ponto de vista técnico, que não é compatível com um jogo abstracto de indicadores… cegos.

A importância de alguns factores circunstanciais

Na definição de indicadores e na sua contabilização há factores circunstanciais que devem ser tidos em conta. Por exemplo, se as taxas moderadoras aumentam é natural que a utilização diminua e que as pessoas evitem fazer exames.

Como também se deve aceitar como inevitável que numa USF em que dois dos médicos estão ausentes por doença prolongada nem tudo poderá ser feito.

Ou ainda…. Se as grávidas estão a ser seguidas noutras instituições de saúde vamos obrigá-las a vir à USF? Mesmo as de alto risco ou que estejam inseridas em programas de inseminação artificial?

Assentar definitivamente a responsabilidade da contratualização nos ACES

Por muito incrível que possa parecer houve USF que receberam do respectivo agrupamento de centros de saúde (ACES) a informação de que a ARS tinha mandado rever a contratualização já efectuada.

Este tipo de incidentes não só subvertem tudo aquilo que consta nos manuais de metodologia de contratualização publicados, como desautoriza por completo os directores executivos e os presidentes dos conselhos clínicos, ao arrepio do que deveria ser feito: responsabilizar os ACES pelos resultados.

Quando não… importa questionar: para que serve a contratualização entre a ARS e os ACES?

Contratualizar o indicador de satisfação

Este ano, mais uma vez e ao arrepio do que estipula a portaria que regula a contratualização… o indicador de satisfação não está a ser contratualizado.

Juntamente com o da acessibilidade, este indicador é extremamente importante para averiguar se temos uma USF realmente centrada nos utentes ou apenas no cumprimento dos indicadores. Por outro lado, estes dois indicadores são a face perceptível, pela população, do sucesso ou insucesso de uma dada unidade e do próprio modelo em que as USF se sustentam.

É também necessário contratualizar um indicador directo de acessibilidade, por exemplo, a percentagem de consultas programadas marcadas num prazo de cinco dias úteis.

Transparência e racionalidade técnica nos indicadores de eficiência

Como monitorizar a facturação de medicamentos quando no terreno se têm registado disparidades tão acentuadas de ano para ano… Ao ponto de vingar a ideia de que em alguns anos se facturaram 11 meses e noutros 13?

E como incorporar na contratualização o facto de ano para ano o número de idosos de uma determinada USF aumentar… desactualizando o “histórico”? Não seria possível ajustar este indicador à realidade sociodemográfica que caracteriza a população seguida na USF, num dado momento?

Já agora…. Não surgirá também óbvio a toda a gente que nas contas dos medicamentos que se prescrevem por substância activa deve ser considerado o valor do genérico de preço mais baixo?

Chegam a ser ultrajantes para a inteligência dos profissionais das USF os truques tentados nesta área.

Veja-se a proclamada intenção – certamente piedosa – de se poupar as USF aos desvios provocados pelo arbítrio das farmácias, que resultou como o leitor bem sabe, em colocarem-se todas as USF em igualdade de circunstâncias. Resultado: arranjaram uma solução com duas componentes, cada uma delas mais gravosa do que o mal que se pretendia remediar. Isto porque ao passar-se do “facturado” para o que se encontra prescrito está-se a esquecer todo o imenso lixo de prescrições que fica armazenado no computador. Por outro lado, ao considerar-se o valor do 5º genérico mais barato quando se prescreve por princípio activo, está-se a considerar um custo mais elevado (porque se aplica a todos os medicamentos) do que a acção do farmacêutico de trocar genéricos por marcas (que só acontece em alguns casos).

Medicina centrada na pessoa… ou nos indicadores?

É preciso analisar com toda a atenção o risco que hoje se corre de se passar de uma Medicina centrada nos utentes para uma medicina centrada nos indicadores. E sobre isto sugere-se leitura e meditação do excelente artigo do Miguel Melo, publicado numa das últimas edições deste jornal.

Importa, também, rever o sistema informático, ainda insuficiente pesem as boas notícias saídas da reunião entre os sindicatos médicos e os dois secretários de estado que tutelam a PEM (prescrição electrónica de medicamentos).

Responsabilizar os directores dos ACES

Outra das medidas que é preciso tomar é a de permitir que os directores dos ACES assumam de uma vez por todas vez as suas funções e responsabilidades e contratualizem os Planos de Acção, que são a base esquecida de toda a arquitectura do modelo USF.

E aqui, importa sublinhar, as USF não são estruturas independentes. São, isso sim, estruturas dotadas de autonomia para cumprirem um Plano de Acção acordado/contratualizado.

A fórmula de cálculo das metas apresentada por Nuno Sousa, especialista em Medicina Geral e Familiar e informático consultor da ACSS, tal como foi disponibilizada no grupo de discussão da USF-AN na Internet. (apenas o negrito é meu)

A – Média para USF B dez 2013: 60%

B – Média nacional (845 unidades funcionais, sendo que nas UCSP, conta-se apenas a componente com MF): 40%

• A diferença entre A e B é 20

• 35% dessa diferença é 7.

Quer isto dizer que o racional começa por determinar que é “razoável” que a média nacional de 40%, suba, em Dezembro de 2014 para 40 + 7 = 47%

Estes 7% “a mais” são distribuídos pelas 847 unidade de saúde dos CSP para que:

• As que estão no percentil 0-10% fiquem com mais 14%

• As que estão no percentil 10-20 fiquem com mais 12%

• As que estão no percentil 20-30 fiquem com mais 10%

....

• As que estão no percentil 80-90 fiquem com mais 1%

• As que estão no percentil 90 para cima mais 0%

Quer isto dizer que às USF e UCSP que estão no percentil 0-10, propõe-se, como “meta real”, o resultado histórico de 2013 mais 14%, ou seja, para uma unidade que tenha alcançado, por exemplo, 28% em Dezembro de 2013, determina-se como “meta real” 28 + 14 = 42%

...

Quer isto dizer, que às USF e UCSP que estão no percentil 80-90, propõe-se como “meta real” o resultado histórico de 2013 mais 1%, ou seja, uma unidade que tenha, por exemplo, alcançado 65% em Dezembro de 2013, terá como “meta real” 65 + 1 = 66%

 

Por cima dos valores atrás referidos adicionaram-se mais 10% de modo a obter-se o limite inferior do intervalo de referência e 20% para obter o respectivo limite superior. Estas contas foram adaptadas aos indicadores, isto é, nos indicadores económico-financeiros e de vacinação os acréscimos/decréscimos foram de 2,5 a 5%.

Esta inacreditável fórmula de cálculo para o estabelecimento no máximo e mínimo das metas foi disponibilizada pelo Dr. Nuno Sousa, colaborador do ACSS, na mailing list da USF-AN

Três notas:

1. O racional começa por determinar que é “razoável” que a média nacional de 40%, suba, em Dezembro de 2014 para 40 + 7 = 47%. Pergunta-se: Como e quem determina este “razoável”?

2. Os 7% a mais são distribuídos pelas 847 unidades dos CSP, de forma a atingirem-se os objectivos enunciados atrás… As unidades que têm um bom histórico não só o têm que manter, como obrigatoriamente terão que subir e arriscam-se a serem pior avaliadas (e até a ficarem sem incentivos) do que outras, com mau histórico, que conseguem cumprir as metas propostas que são muito inferiores às das USF com um bom histórico.

3. O mais inacreditável de tudo. Em cima disto adicionam-se mais 10% para o estabelecimento da meta mínima e mais 20% para a máxima. Resultado: em alguns indicadores está-se a pedir um objectivo de mais de 100%.

COVID e não-COVID: Investimentos para resolver novos e velhos problemas
Editorial | Rui Nogueira, Médico de Família e presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
COVID e não-COVID: Investimentos para resolver novos e velhos problemas

Acertar procedimentos e aperfeiçoar métodos de trabalho. O estado de emergência terminou e o estado de calamidade passou, mas o problema de saúde mantem-se ativo. É urgente encontrar uma visão inovadora e adotar uma nova estratégia. As unidades de saúde precisam de encontrar respostas adequadas e seguras.

Mais lidas