António Alvim: a propósito do “Relato” do Tribunal de Contas sobre os CSP
DATA
14/03/2014 16:44:05
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Jornal Médico
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António Alvim: a propósito do “Relato” do Tribunal de Contas sobre os CSP

[caption id="attachment_7568" align="alignleft" width="300"]antonioalvim1 António Alvim
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Foi o país surpreendido pela divulgação, no passado dia 7, das conclusões de um alegado relatório de auditoria realizada pelo Tribunal de Contas (TC) ao desempenho de unidades funcionais dos cuidados de saúde primários (CSP), onde se incluem as unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP) unidades de saúde familiar (USF) modelo A e USF modelo B.

No mesmo dia, veio o TC a público esclarecer que o referido relatório afinal ainda não existia; que “os relatórios de auditoria do TC são aprovados por um colégio de juízes, tendo em conta o princípio do contraditório das partes interessadas”. Ou seja, que o documento divulgado pelos órgãos de comunicação social era, tão só, “um relato dos auditores, cuja redacção final terá que ter sempre em conta as alegações das partes interessadas e por isso se alerta para o facto de as conclusões poderem vir a ser diversas das agora anunciadas pela comunicação social”, explica o TC em comunicado publicado na sua página na internet.

Pese a “despromoção” a verdade é que o “relato”, caído na praça pública, causou o qb de ruído e “fez estragos”, como sempre acontece, levando muita gente a confundir “estória” com realidade.

Importa, pois, esclarecer, se não o todo, pelo menos aqueles aspectos, mais gerais, que numa primeira leitura é possível de imediato afastar, por desconformes com a realidade.

Uma história que não cabe num breve “relato”

Criadas no âmbito da reforma dos CSP, iniciada em 2006, as USF integram equipas multiprofissionais constituídas por médicos, enfermeiros e secretários clínicos e funcionam com autonomia. A sua actividade está associada a um plano de acção aprovado e contratualizado com a administração, que nos CSP poderá ser a direcção de um agrupamento de centros de saúde, o conselho directivo de uma administração regional de saúde (ARS) ou a direcção de uma unidade local de saúde (ULS).

O plano de acção é monitorizado e o seu cumprimento alvo de avaliação. Os resultados alcançados com o novo modelo de organização dos CSP, validados por vasta evidência científica, são conhecidos.

Dito isto, não há como omitir que ao ler o “relato” dos técnicos do TC, quem conhece os CSP que temos hoje e os que tínhamos há sete anos, percebe que quem o redigiu desconhece a mudança operada. Desconhece, desde logo, como todo o paradigma de prestação de cuidados mudou a partir do trabalho pioneiro realizado pelas primeiras USF e foi sendo replicado e generalizado, influenciando mesmo as unidades que se mantêm no modelo tradicional. Quem se lembra das ainda recentes filas à porta de centros de saúde com utentes à espera desde das cinco horas da manhã para conseguirem uma das poucas “vaga do dia”? Ou dos meses de espera para uma consulta programada nos CSP?

Chocam por isso, particularmente, o enfoque posto na dimensão burocrática e economicista e as conclusões erradas a que se chega.

Desde logo, o “relato” dá como certo que apesar da reforma dos CSP ter sido pensada para dar médico de família (MF) a todos os cidadãos, pondo assim termo ao problema dos utentes sem MF atribuído, tal não aconteceu.

Sobre isto importa dizer que muito embora essa tenha sido – e ainda é – uma das bandeiras da mudança, ela nunca constituiu o objectivo central da reforma, assim resumido no Portal da Saúde: “a presente legislação, que surge na sequência do programa do XVII Governo Constitucional, assume a reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) como factor-chave de modernização, ao mesmo tempo que dá cumprimento ao preceito legal enunciado na base XIII da Lei de Bases da Saúde que define os cuidados de saúde primários e prevê a criação de instrumentos legais e operacionais que permitam recentrar o sistema português de saúde nos CSP e no desenvolvimento de uma matriz organizativa que conduza à reconfiguração dos centros de saúde orientada para a obtenção de ganhos em saúde e melhoria da acessibilidade”.

Foi o que aconteceu ao se terem aumentado o número de utentes das listas dos médicos a exercerem em USF de 1.550 para mais de 1.750, contribuindo deste modo para minorar o grave problema de falta de médicos de Família, que se têm vindo a aposentar.

Quem conhece os CSP, sabe que os médicos dos chamados “grandes cursos” terminados entre 1977 e 1980, que há mais de três décadas preencheram o país de médicos de família, estão agora a reformar-se, num processo de tal modo acelerado que a formação de novos médicos que eventualmente os poderiam substituir não consegue acompanhar.

Já agora, diga-se em abono da verdade, foi a reforma encetada e o novo paradigma de prestação que tornou a Medicina Geral e Familiar uma especialidade atractiva para os jovens médicos e que foram as USF que permitiram aumentar muitíssimo a capacidade de formação de novos especialistas.

A questão remuneratória

Um dos principais alvos do “relato” dos técnicos do TC são as “elevadas” remunerações dos profissionais do modelo B, que beneficiam de uma série de incentivos. Benefícios estes que surgem, a quem lê o documento, como escandalosos, omitindo-se completamente que a descriminação remuneratória positiva é uma decisão política (que não cabe ao TC comentar) e uma das peças fundacionais da reforma. Ao TC cabe, num relatório de auditoria – e não num “relato” – avaliar se os resultados obtidos estão em linha com o que o legislador pretendia.

Ora, pese a escandalosa retribuição, o “relato” reconhece que “os custos por utilizador não diferem de forma relevante entre as diferentes tipologias de unidades”. E que “as USF modelo B apresentam, em média, o menor custo por utilizador”. Ou seja, como noutra parte também é referido, o aumento da eficiência do modelo B permite compensar os custos com as remunerações mais elevadas.

Pois bem, verter-se-á, certamente, no Relatório do TC, que der lugar ao “relato”: a principal aposta desta reforma não é a de gastar menos. É, isso sim, de conseguir, com o mesmo dinheiro, unidades prestadores de CSP com profissionais motivados assumindo eles próprios a reforma na “sua unidade”. Satisfação, qualidade, acessibilidade, eficiência e ganhos em saúde são as palavras-chave da reforma em curso nos CSP.

Infelizmente, o “relato” apenas se debruça sobre questões de eficiência e acessibilidade as quais, aliás, reconhece como estando a ser cumpridas.

E aqui, permitam a insistência, ao contrário do que é dito no “relato”, é abundante a evidência científica sobre os ganhos em saúde e a qualidade do desempenho e até sobre a satisfação de utentes e profissionais. É pedi-la ao ACSS…

Importa ainda dizer que boa parte das remunerações do inovador modelo, retornam ao Estado por via do IRS, CGA e ADSE, o que faz pender a balança do menor custo a favor do modelo B.

Finalmente, o relatório ignora o tremendo ganho económico em sede de promoção da saúde, da vigilância das grávidas e crianças, do seguimento acurado dos diabéticos e hipertensos, do salto na confiança e relação da cada utente com o seu médico e com o seu enfermeiro de família. Ganhos estes que potenciam a detecção precoce de doenças e o seu tratamento logo nas fases iniciais. Tudo isto com extraordinário impacto na sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde.

Das assimetrias e iniquidades

É curioso notar que no seu “relato”, os auditores do TC reconhecem que é diferente um doente ser atendido numa UCSP ou numa USF de modelo A ou B. E que também é diferente, para os profissionais, trabalharem nos diferentes modelos. De facto, dizem-no abertamente, quem está no modelo B está melhor. O que levanta a questão das assimetrias e iniquidades, apontadas no mesmo texto.

Ora se como o “relato” afirma, os gastos totais são semelhantes nos vários modelos avaliados, parece-nos que a solução óbvia para dirimir assimetrias e iniquidades passa por promover o modelo USF e estimular que todos possam atingir o modelo B.

Modelo A ou modelo B?

No seu “relato”, os técnicos do TC suscitam a dúvida sobre se o modelo A, com remunerações sem incentivos, não será preferível ao modelo B, já que também no primeiro se consegue tingir um bom nível de desempenho.

Uma dúvida que revela, uma vez mais, o desconhecimento do relator sobre a realidade dos CSP e a dinâmica da reforma em curso. Quem conhece o processo, sabe que o que move as equipas que trabalham em unidades de modelo A é conseguir um nível de desempenho que lhes permita a transição para o modelo B. Sem esta “cenoura”, toda a reforma soçobraria.

Chegados aqui, importa reconhecer a existência de aspectos importantes do processo de implementação da reforma que deveriam ser alvo de auditoria, já que têm que ver com a correcta aplicação da Lei, mas que são ignorados no “relato”.

Por exemplo, se os planos de acção existem e estão actualizados e conformes com o previsto; se integram as cargas horárias adequadas à dimensão das listas; se são contratualizados e avaliados; se os rácios se revelaram adequados.

Outra dimensão que deveria merecer a atenção dos auditores, é a de se avaliar se os directores executivos dos ACES têm formação e conhecimento do seu papel e responsabilidades neste campo e se atuam em conformidade.

Em suma: não nos parece que o problema resida no nível de remuneração dos profissionais mas, isso sim, em saber se o mesmo se traduz na melhoria dos serviços prestados aos utentes que são, afinal de contas, quem paga o serviço.

E aqui, há também que o reconhecer, os relatores foram sensíveis à valorização da acessibilidade e ao reclamar a existência de um indicador mais directo para a sua avaliação… Mas pecam por analisar apenas a actividade médica. Pensamos que seria útil alargar a avaliação do desempenho aos demais grupos profissionais.

Finalmente o relatório refere a fraca operacionalidade das ARS, sobretudo a de Lisboa e Vale do Tejo no "pôr de pé" uma USF, apontando para o facto de na área metropolitana da Capital se ultrapassar bastante mais do que o dobro do tempo legalmente previsto para a aprovação e entrada em funcionamento dos projectos candidatos.

Decorridos mais de cinco anos sobre o início do modelo B, muito mudou na área da saúde. Entre outras alterações de monta, salienta-se a entrada em vigor do novo regime de 40 horas e listas de 1.900 utentes por médico; a generalização da informatização; a consolidação do papel do enfermeiro de famíli; a introdução de medidas que permitiram uma redução significativa dos custos com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica.

Neste contexto de mudança, o “relato” do TC, ao levantar múltiplas questões como as da acessibilidade, importância de um modelo C concorrencial, necessidade de justificar os níveis remuneratórios, entre outras, pode e deve ser aproveitado como um “pontapé de saída” para a discussão e melhoria da reforma dos CSP. Discussão, aliás, já iniciada pelos profissionais que estão a consolidar a marca USF e a construir o seu BI de excelência.

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