Saber exigi-lo e cumpri-lo
DATA
16/09/2011 05:46:59
AUTOR
Jornal Médico
Saber exigi-lo e cumpri-lo

Estamos no início de um novo ciclo político caracterizado por grandes dificuldades  económicas e financeiras, fortemente restritivas,  e em especial no SNS aonde abundam as gavetas cheias de facturas por pagar, a ponto de estarmos a um pequeno passo de cortes no fornecimento por parte da indústria farmacêutica, e mais fortíssimos cortes estão orçamentados. A verdade é que o acesso ao dinheiro acabou e na Grécia os juros passaram os 50%

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Estamos no início de um novo ciclo político caracterizado por grandes dificuldades  económicas e financeiras, fortemente restritivas,  e em especial no SNS aonde abundam as gavetas cheias de facturas por pagar, a ponto de estarmos a um pequeno passo de cortes no fornecimento por parte da indústria farmacêutica, e mais fortíssimos cortes estão orçamentados. A verdade é que o acesso ao dinheiro acabou e na Grécia os juros passaram os 50%

 

Cortes que na Saúde não só têm atingido generalizadamente os profissionais e os demais parceiros, como atingem já directa e fortemente os cidadãos : Perdas de isenções, aumento de taxas moderadoras, diminuição das comparticipações nos medicamentos, fim dos reembolsos, diminuição das horas extraodinárias e redução dos incentivos dos transplantes, impossibilidade dos Hospitais requisitarem MCTD ao sector convencionado e os Médicos de Família proibidos expressamente por lei dos transcreverem, o que certamente levará a que, numa fase transitória, a poupança se faça à custa de muitos não conseguirem realizar os exames em tempo útil.

Esta proibição, assente nas tremendas dificuldades imediatas do País, conterá também a falência de todo o Sistema Convencionado na área dos MCDT como a conhecemos hoje, uma vez que os Hospitais irão necessariamente assumir a prazo toda a área dos MCDT do ambulatório.

É neste clima extremamente difícil que se joga o futuro dos Cuidados de Saúde Primários e em especial das Unidades de Saúde Familiares do Modelo B.

Estar numa USF  do Modelo B proporciona aos vários grupos profissionais uma remuneração que se pode considerar elevada no quadro da Função Pública, o que sempre levanta alguma desconfiança ao Ministério da Finanças e até à Administração da Saúde.

Aquela remuneração é devida pelo aumento das listas de utentes (e consequente aumento da carga de trabalho e da carga horária) e por incentivos e prémios de desempenho por resultados comprovados através de uma avaliação e monitorização extremamente exigente.

Há , apesar de todo este contexto muito difícil, cinco fortes razões para que o Governo decida investir na generalização do Modelo B:

            - Resulta em maior satisfação, mais bem estar e melhor Saúde das populações (objectivo para que existem os CSP) com menor recorrência aos serviços hospitalares e benefícios económicos a prazo.

            -É no ambiente USF, propício à discussão inter-pares, que melhor se conseguem implementar estratégias que visem a eficiência da prescrição de medicamentos e exames e se conseguem assim poupanças significativas. E nesta área qualquer pequeno aumento de eficiência é suficiente para cobrir o investimento nas USF modelo B.

- Porque é a melhor maneira de minorar o problema dos utentes sem médico de família: quer evitando no curto prazo o recurso à péssima e dispendiosa solução da importação de médicos indiferenciados estrangeiros, quer tornando esta especialidade económica e socialmente apetecível e uma boa opção para os jovens médicos na altura de escolherem a especialidade. Única forma de se conseguir substituir o grande número de médicos de família que se vão reformar nos próximos anos.

- Porque ,como bem explicou o Prof. Paul Keckley, Director Executivo do Deloitte Center for Health Solutions  numa conferência que deu na ENSP sobre financiamento dos Hospitais, nenhum Sistema de Saúde se irá aguentar se não apostar muito fortemente dos CSP. Também a recentemente desaparecida Barbara Starfield o afirma.

 

v  A evidência científica a nível internacional indica que os sistemas de saúde baseados em cuidados primários efectivos, com Profissionais  altamente treinados e exercendo na comunidade, prestam cuidados com maior efectividade, tanto em termos de custos como em termos clínicos, em comparação com os sistemas com uma fraca orientação para os cuidados primários.

v  Barbara Starfield. The New England Journal of Medicine. November 2008.

            - Finalmente, mas não menos importante,  porque num ambiente tão restritivo é preciso oferecer algo de positivo às populações e esta, embora por razões de eficiência, é a única medida “simpática”da Troika pelo que é de aproveitar.

Mas para que esta aposta possa ser consistente é preciso que exista muito rigor quer por parte da Administração que por parte dos Profissionais.

No texto sobre a contratualização demonstra-se que por parte da Administração esse rigor não tem acontecido e que muita coisa precisa de mudar.

Quanto aos profissionais é preciso que tudo o que é suposto acontecer numa USF aconteça. A começar pela acessibilidade de cada um ao “seu” Médico de Família ou ao seu “enfermeiro” devendo o normal ser conseguir obter uma consulta geral com o MF em cinco dias úteis (agenda vazia ao sexto dia) e no próprio dia nas situações de doença aguda, passando pela disponibilidade de aumentar listas até pelo menos 1750 utentes e cumprimento de um horário presencial que englobe as Unidades Contratualizadas por aumento de lista, num mínimo de 40 horas semanais distribuídos por dois períodos diários nos cinco dias da semana (conforme aliás o previsto Acordo Colectivo de Trabalho); domicílios médicos e de enfermagem; reuniões interpares de discussão técnica com consensualização e implementação de protocolos e das normas da Direcção Geral da Saúde; desempenho assistencial que através da monitorização com indicadores e metas contratualizadas possa ser considerado de Bom. Tudo isto sem esquecer a vertente de relação e da Medicina centrada na pessoa

A acessibilidade em cinco dias ao ”seu” Médico de Família e no próprio dia nas situações agudas, deve ser uma bandeira e uma exigência que justificam que a balança se desequilibre definitivamente a favor da generalização das USF do Modelo B.


Acesso, Manutenção e Generalização do Modelo B

 

 

PORTUGAL:

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING ON

SPECIFIC ECONOMIC POLICY CONDITIONALITY

3 May 2011

 

Primary care services

                        3.69.

The Government proceeds with the reinforcement of primary care services so as to further reduce unnecessary visits to specialists and emergencies and to improve care coordination through:

                        i.

increasing the number of USF (Unidades de Saúde Familiares) units contracting with regional authorities (ARSs) using a mix of salary and performance-related payments as currently the case. Make sure that the new system leads to reduction in costs and more effective provision; [Q3-2011]

ii.

set-up a mechanism to guarantee the presence of family doctors in needed areas to induce a more even distribution of family doctors across the country. [Q4-2011]

 

A Troika claramente aposta, e bem como vimos acima, na generalização do Modelo B e dá um prazo muito curto, até 30 de de Setembro para que tal aconteça.

Ora, depois das primeiras USF modelo B terem aparecido, as ERA, sobretudo no Sul tornaram o processo de acesso ao Modelo B num processo Kafkiano. Sem explicitarem nunca o que era essencial tornaram o modelo A num processo de estágio interminável em que falta sempre alguma coisa. Exige-se para ser modelo B pelo menos um ano de desempenho  e de resultado de indicadores com direito a incentivos. Ou seja com as regras e remuneração do Modelo A espera-se que as USF tenham o desempenho do Modelo B e no fim descobre-se que ainda falta alguma coisa, nem que seja o “espírito de equipa”. Sete anos de Pastor Jacob servia Labão…

Sendo o modelo B o principal estimulo para se criar uma USF ouvi muitos colegas dizerem que não valia a pena tentarem que nunca iriam dar o Modelo B. A ideia que passou é que politicamente se teria decidido, sobretudo na ARSLVT, que não haveria mais modelos B. Assim como os RRE nunca passaram dos primeiros vinte…

Esta descrença foi reforçada quando em plena Páscoa o ACSS lançou, naquela linha de exigência, um documento com as condições ( impossíveis) para alcançar o modelo B e ameaçando a despromoção da maioria dos existentes ao tornar as condições que davam direito a incentivos por um super desempenho de excelência nas condições necessárias para uma USF se manter no Modelo B.

A forte reacção que aquele documento provocou levou ao aparecimento de uma segunda versão para as condições de manutenção em Modelo B muito mais realista, mas que, contudo, não chegou, conforme o prometido, a ver a luz do dia, fazendo supor que a Administração continuava a não estar interessada em mais modelos B…

Por outro lado é preciso que não se passe do 8 ao 80 e que o Modelo B só seja atribuído contra a garantia de condições mínimas de desempenho.

Assim a solução passa por em vez de se exigirem estágios, cumprimentos de processos burocráticos picuinhas (diquor), demonstrações de subjectivos “espírito de equipa” e do antecipado cumprimento de excelência dos indicadores,  se atribua o Modelo B a todos que se disponham a assumir um Compromisso Básico, monitorizável,  que contemple aumentos de lista (contribuindo assim para o desígnio troikiano de diminuir os sem médico),  cargas horárias mínimas ajustadas à dimensão da lista (englobando as UC de aumento de lista), a acessibilidade em 5 dias, as reuniões interpares e de grupo, a implementação de protocolos. (Ver Compromisso Básico de Uma USF Modelo B)

A manutenção em Modelo B será para todos os que demonstrem cumprir regularmente aquele compromisso básico e que tenham um desempenho monitorizado pelos indicadores classificado como Bom. O desempenho considerado como Excelente deverá servir para atribuição de incentivos.

Que seja esta a decisão política, que a Administração a assuma, que os ACES apostem na implementação de USF do modelo B e que as ERAS se tornem a agentes facilitadores mas rigorosos na exigência do Compromisso Básico.

 

As USF e a Contratualização.

 

O aparecimento das USF e o processo de contratualização a ele associado transformaram de forma extremamente positiva uma parte já bastante significativa dos cuidados de saúde primários em Portugal.

Foi nos finais de Julho posta em discussão pública, no site do ACSS e de acordo com os prazos previstos na lei, uma proposta de revisão dos indicadores para contratualização. Ao que parece será sobretudo o acrescento de mais 30 indicadores.

Para além da analisar os indicadores este é o momento indicado para reflectir como todo o processo de contratualização tem decorrido e realizar as devidas correcções. Ao reflectirmos na nova proposta temos assim que ter em consideração dois aspectos:

- O que nos ensina a experiência de contratualização que decorreu até hoje, indo para além dos indicadores até ao processo em si. Quais as deficiências e erros que importa corrigir.

- Permitem os indicadores propostos reflectir o desempenho relativo aos aspectos essenciais da prática de MGF?

I O que nos ensina a experiência de contratualização que decorreu até hoje, indo para além dos indicadores até ao processo em si. Quais as deficiências e erros que importa corrigir.

Sobre isto destaca-se

- A nebulosidade sobre o processo de definição de metas para os indicadores. Todos os anos o ACSS tem publicado princípios correctos de negociação e contratualização. Contudo todos os anos esses princípios não são respeitados e se repete a cena de metas nacionais pré estabelecidas a que os negociadores não podem fugir. Quem as definiu?  Com que autoridade institucional? Com que autoridade técnica? Com que fundamentações?

Sugere-se  : Criação de um Organismo com representantes do ACSS/DGS  por um lado e representantes do Colégio de MGF e dos departamentos de MGF das várias Faculdades de Medicina por outro tendo em vista : a) A definição dos indicadores b) a definição das metas.

- O contínuo desrespeito pela parte contratualizadora dos prazos estabelecidos no documento do ACSS para o processo de contratualização levando a que a carta de compromisso apenas aconteça já o ano vai avançado.

            Sugestão: Apurar as causas destes atrasos e se necessário adaptar os processos à realidade existente. Se a causa for a falta de recursos humanos que se descentralize ou se simplifiquem e automatizem os processos

- O contínuo desrespeito pela parte contratualizadora em relação ao estipulado na lei  sobre a forma de avaliar alguns dos indicadores, quer impondo-se metas que vão para além do compromisso assistencial definido por lei (portaria 2007) - em que se refere expressamente rastreio oportunístico do cancro do colo do útero e da mama, quando na contratualização se exigiram valores de rastreio sistemático - quer criando-se de forma ilegal e arbitrária  tectos superiores num dos indicadores ou não respeitando, noutros, a margem de tolerância  dos 10% referida na lei.

            Sugestão - que terminem as prepotências, se corrijam as ilegalidades, e eventualmente, se isso for considerado como bom, que se altere a lei

-  O contínuo desrespeito pelo indicador “Satisfação dos Utentes”. Considerado oficialmente como fundamental e como não podendo deixar se ser cumprido na integra, a verdade é que até hoje nunca chegou a ser contratualizado.

Prometido um estudo de satisfação para o primeiro trimestre deste ano, ainda que fora do âmbito da contratualização, ele não chegou sequer a ser implementado.

Não se compreende que sendo este um dos aspectos mais críticos para verificar a bondade do processo USF este indicador continue metido na gaveta. É caso para perguntar: Quem tem medo? E do quê?

            Sugestão : que se apurem as causas da sua não implementação e se proceda em conformidade. Se as causas forem a complexidade e custos do processo que se encontrem formas mais simples, sendo que neste caso o óptimo pode ser inimigo do bom

- O contínuo desrespeito pela parte contratualizadora dos prazos estabelecidos na lei e no documento do ACSS para o processo de análise dos relatórios e atribuição dos incentivos.

-  O contínuo desrespeito pela parte contratualizadora para com as  USF que apenas conhecem a sua avaliação aquando a publicação, tarde e a más horas, do Relatório da Contratualização no site da ARS respectiva sem direito a contraditório e sem a quem apelar.

Desrespeito acentuado pelo facto de não respeitar os prazos definidos na lei, implicar com o que recebem, e quando recebem, os profissionais cuja dedicação e mérito se distinguiu dando direito ao recebimento dos incentivos. Este ano o atraso já é de sei meses e continua-se sem se saber quando são publicados!

            Sugestão: que se apurem as causas e se proceda em conformidade. Se as causas forem a complexidade e custos do processo que se encontrem formas mais simples, sendo que neste caso o óptimo pode ser inimigo do bom

-  A contínua falta de transparência para os valores apurados de custos dos medicamentos e MCDT,

            Sugestão : Criação de uma Comissão com representantes das USF que analise o processo de apuramento daqueles custos e analise as reclamações

-  O contínuo desrespeito pela parte contratualizadora para com as explicações apresentadas pelas USF nos seus relatórios, incluindo as falhas por parte da Administração nos compromissos por ela assumidos.

            - Sugestão : Que a Comissão referida acima sirva de instância de recurso com poder decisório.

- O profundo desrespeito pela Administração para com as USF ao apresentar, em plena Pascoa e com muitos poucos dias de prazo para debate, uma proposta oficial, de subversão total das regras do jogo transformando aquilo que eram desempenhos de excelência, que davam direito a serrem recompensados com incentivos, em condição necessária para aceder ou permanecer em Modelo B . Da segunda proposta apresentada após a forte reacção que a primeira provocou nunca mais se ouviu falar. Vir agora discutir novos indicadores sem estar esclarecido se falamos de indicadores de superação ou de indispensável cumprimento é também desrespeito.

Em resumo : Num processo em que se exige, e bem, aos profissionais um máximo de rigor e exigência em todas as variantes do seu desempenho assistencial, assistiu-se por parte da Administração a desleixo, opacidade e prepotência.

Estou em crer que o acima referido não radica em más vontades ou incompetências mas antes em dificuldades organizacionais e processuais, não equacionadas antes, e que se evitaram politicamente assumir. Fica sempre a dúvida se a Administração, por sua conta ou por orientações da nova Ministra, quis travar na secretaria aquilo que o Legislador tinha criado. Se havia dúvidas sobre a bondade do processo USF  e do Modelo B era melhor que tivessem sido postas na mesa e discutidas. Será bem melhor que neste momento se faça uma avaliação séria de todos o processo USF e se compare, preto no branco e em todos os vectores a realidade das USF B com a realidade das UCSP

.Antes de se avançar para a discussão de novos indicadores importa resolver esta situação analisando as causas e encontrando soluções. Quer simplificando os processos, quer substituindo os incompetentes (se for esse o caso), quer encontrando novas plataformas institucionais, quer, se for caso disso, mudando as regras do jogo. Mas que estas sejam claras e respeitadas por todos.

E antes de mais se definam para os vários indicadores os intervalos de desempenho esperado que é suposto todos cumprirem. E se deixe de confundir desempenho esperado com desempenho de superação, esse sim dando lugar a incentivos recompensadores.

Que se lembre que o que importa é assistência aos utentes praticada pelos profissionais e que a contratualização não é um fim mas apenas um meio para estimular melhores desempenhos e se conseguir melhores resultados.

-II Permitem os indicadores propostos reflectir o desempenho relativo aos aspectos essenciais da prática de MGF?

Eu diria que a prática da MGF compreende duas áreas que se complementam : A actividade “assistencial” e a actividade “sanitária”

Os Especialistas de Medicina Geral e Familiar são médicos especialistas formados nos princípios da disciplina. São médicos pessoais, responsáveis em primeiro lugar pela prestação de cuidados abrangentes e continuados a todos os indivíduos que procuram cuidados médicos, independentemente da sua idade, sexo ou afecção. Prestam cuidados a indivíduos no contexto das respectivas famílias, comunidades e culturas, respeitando sempre a autonomia dos seus pacientes. Reconhecem ter também uma responsabilidade profissional para com a sua comunidade. Quando negoceiam os planos de acção com os seus pacientes, integram factores físicos, psicológicos, sociais, culturais e existenciais, utilizando os conhecimentos e a confiança gerados pelos contactos médico-paciente repetidos. Os EMGF desempenham o seu papel profissional promovendo a saúde, prevenindo a doença e providenciando cura, cuidados ou paliação. Fazem-no quer directamente, quer através dos serviços de outros, consoante as necessidades de saúde e os recursos disponíveis na comunidade que servem, auxiliando os pacientes, sempre que necessário, a acederem àqueles serviços. Os EMGF devem assumir a responsabilidade pelo desenvolvimento e manutenção das suas aptidões, do seu equilíbrio pessoal e dos seus valores, como base para a prestação de cuidados efectivos e seguros aos seus pacientes.

(Definição da MGF- WONCA)          

Quando falo de a Actividade Assistencial refiro-me aos aspectos da relação de Cidadão/Médico de Família, baseada numa confiança estabelecida nos múltiplos contactos ao longo da vida que permitem aquele recorrer ao “seu” médico sempre que sinta que dele necessita quer por motivos de doença biológica quer em todas as situações de desconforto.

Anexo o relatório de um aluno do primeiro ano que estagiou comigo durante as duas últimas semanas de Julho. Foi um estágio puramente observacional em que o aluno assistia e ia tomando as suas notas. Foi numa altura de muito trabalho, entre dois períodos de férias e em que tive ainda que dar apoio aos utentes de uma colega que estava de férias, pelo que pouca atenção pude dar ao aluno. O relatório foi feito sem quaisquer dicas da minha parte. Contudo ele capta muito bem aquilo que é  a actividade de um Médico de Família e melhor que aquilo que eu possa explicar permite perceber a que me refiro com vertente assistencial.

Ainda para se perceber melhor o ponto que pretendo expressar cito Juan Gervas

el tiempo máximo para ver al propio médico de cabecera ("mí médico") no debería ser mayor de 24 horas; en otro caso el médico general se convierte en médico de pacientes crónicos estabilizados obedientes y bien organizados (justo el grupo de pacientes que no necesitan médico) -la flexibilidad horaria y de atención en clave en Medicina General

Acontece que toda a contratualização, desde os Planos de Acção, Cargas Horárias e Horários (assunto que o legislador e administração preferiram ignorar), e Indicadores tem estado virada quase exclusivamente para a vertente “sanitária” e para os programas

Arriscamo-nos assim a que, caricaturalmente, as USF em vez de centros de excelência dos Cuidados de Saúde Primários se tornem em excelentes fábricas de indicadores em que os registos se automatizam mas falha a energia para o importante.

Exemplo: O índice de massa corporal de 90% dos utentes é registado mas pode acontecer não se falar com os doentes obesos sobre a necessidade de perder peso…

Sei que a vertente assistencial é mais difícil de ser avaliada por indicadores. Por isso esta parte deve resultar de um misto de :

·         exigências contratuais passíveis de monotorização regular – Subscrição de um Compromisso Assistencial Básico que contemple listas de utentes mínimas, cargas horárias mínimas calculadas em função da lista de utentes ponderada e não inferiores ao estabelecido no Acordo Colectivo de trabalho (40 horas presenciais por semana distribuídas por 2 períodos diários) , e Consulta Geral com uma espera não superior a 5 dias úteis (agenda vazia ao 6º dia).

·         Indicadores de acessibilidade -  Tx de utilização global e de consultas directas, num ano e em três anos, consultas pelo próprio médico, domicílios.% de consultas do dia feitas pelo próprio médico, % de consultas de MGF pré marcadas em menos de 6 dias úteis...

·         Indicadores de monotorização de produção

·         Inquéritos de Satisfação -  apenas duas a três perguntas simples.

Quanto aos indicadores em discussão o grupo de colegas que integrou o grupo de trabalho promovido pela anterior Coordenação Estratégica fez já uma análise criteriosa que subscrevo.

Chama-se ainda a atenção para o facto de ser necessário existir um corpo de indicadores comum às USF e às UCSP de forma a que se possa fazer uma análise comparativa entre os dois modelos. Todos os indicadores de contratualização ARS/ACES devem constar dos indicadores a contratualizar com as USF.

Sendo a eficiência uma questão crítica neste momento, sugere-se que seja monotorizada a implementação das Normas da DGS/Ordem dos Médicos e a taxa de genéricos

Finalmente sugere-se que a contratualização de novos indicadores seja precedida de um período de dois anos em que apenas serão monotorizados.

 

Avaliação

 

Foi recentemente publicado o relatório referente à contratualização dos ACES em 2010. A primeira curiosidade é que de facto não é o Relatório relativo aos ACES, cujo desempenho não aparece no documento, mas sim das ARSs. Só conhecemos os resultados globais das ARS

A segunda curiosidade é que ficamos a saber que só na ARS Norte e Alentejo é que a contratualização interna, entre os ACES as UCSP, foi feita. Nada é dito sobre as causas dessa peça chave do modelo arquitecturado não ter acontecido.

O resultado não é mais que o habitual exercício de opacidade, em que o SNS é tão fértil, de forma que ninguém fica a saber coisa alguma. Assim ninguém sai mal na fotografia e ninguém é incomodado. E nada muda…

Ao menos que ficássemos a saber quantos médicos estão já a proceder ao registo clínico informatizado e a codificar as principais patologias…

É preciso uma nova cultura de transparência e relatórios que dêem a conhecer a realidade em vez de se preocuparem com a esconder.

Finalmente é preciso comparar o desempenho do Modelo USF com o modelo USCP. Mas esta comparação só pode ser feita se na contratualização interna com as USF e com as UCSP forem utilizados os mesmos indicadores. 

E é esta comparação, clara,  que se exige. Quem tem medo dela?

 

Compromisso Assistencial USF 

Modelo B

Realização

Em primeiro lugar a realização da vocação como Profissionais de Saúde na assistência aos outros. Estar numa USF é apenas o meio aonde a realização profissional acontece, não é o fim.

Nr. de utentes

- Mínimo 2138 UP /5 UC (1729 utentes de uma lista tipo)

Trabalho em Equipa

- Trabalho em Equipa Médico/Enfermeiro/Secretário Clínico, que assistem a uma mesma lista de utentes, sobretudo nas actividades preventivas. Deve ser um trabalho articulado e complementar tendo em vista ganhos em saúde para o utente.

Acessibilidade

Médicos

- Garantia de consultas programadas num prazo de até 5 dias úteis (Agenda vazia ao sexto dia. Excepto nos 15 dias a seguir a ausências)

- Atendimento de todas as situações agudas no próprio dia pelo próprio médico

- Esquema de marcações: 3 consultas programadas, 2 vagas do dia.

-  10 ou 9 períodos de consulta repartidos pelos 5 dias da semana, entre as 8 e as 20 h. Sendo que pelo menos em dois dias devem começar às 8 h e pelo menos em dois dias terminar às 20 h.

- 1 a 2 domicílios por semana em média

Intersubstituição

Médicos

            - Atendimento das situações agudas de um médico ausente.

            - Consultas programadas de médicos ausentes por mais de 15 dias (com recurso a hora extra conforme o previsto na lei). 

            - Igual disponibilidade de todos

            - Sem prejuízo dos compromissos individuais de cada médico para com os seus utentes.

Enfermeiros

Situações agudas - No momento pelo próprio ou pelo enfermeiro da equipa complementar.

Vacinas - No momento pelo próprio ou pelo enfermeiro da equipa complementar.

Tratamentos Programados - Em função apenas do Plano de Tratamento. De preferência pelo respectivo enfermeiro de família (ou, sempre que necessário, pelo enfermeiro da equipa complementar).

Consultas enfermagem /actividades preventivas - Em articulação com a agenda do médico.

Domicílios - 5 a 10 por semana.

Os horários contemplarão 5 horas por dia na USF em actividades assistenciais +1 hora não assistencial + Domicílio

Cumprimento do Plano de Acção

            O plano de acção deverá ser cumprido por todos.

Cumprimento dos indicadores contratualizados

            - Todos devem cumprir os indicadores contratualizados. Contudo o seu cumprimento deve ser resultado de uma acção tecnicamente correcta em favor da saúde do utente e não apenas resultante de “trabalho para indicadores”.

Cumprimento dos indicadores contratualizados internamente

            - Para além dos indicadores oficialmente contratualizados a USF pode e deve definir metas internas para outros indicadores que todos devem cumprir. Contudo o seu cumprimento deve ser resultado de uma acção tecnicamente correcta em favor da saúde do utente e não apenas resultante de “trabalho para indicadores”.

Actividade  não Assistencial:

Médicos

Deverá ser presencial e no mínimo de 5 horas por semana. Inclui

            - Reuniões de Serviço

- Jornal Club

            - Casos Clínicos

-Temas Clínicos

- Programas

-Investigação.

Cargas horárias

Considera-se para todos os profissionais  da USF , as 35 horas acrescidas do nr de UC pagas por aumento de lista como o limite de disponibilidade para a USF.

Médicos

Para listas de até 2192 UP /5 UC (1772 utentes de uma lista tipo)

            - Estima-se que para cumprir os objectivos da acessibilidade, formação e organização acima definidos são precisos :

            - 5 horas não assistenciais mas em presença na USF e 35 horas assistenciais

            - 8 horas por dia - sete assistenciais e 1 não assistencial mas presencial, 5 dias da semana 

ou 9 Horas por dia, 4 dias por semana e 1 dia 5 horas (ou distribuição equivalente ) mantendo a média de 1 hora não assistencial por dia ( 10 ou 9 períodos de consulta repartidos pelos 5 dias da semana, , entre as 8 e as 20 h e com um intervalo de pelo menos 1 hora. Sendo que pelo menos em dois dias devem começar às 8 h e pelo menos em dois dias terminar às 20 h.)

-  2 domicílios por semana em média

- Sempre que necessário as cargas horárias serão temporariamente aumentadas de forma a garantir o cumprimento do compromisso assistencial.

Por cada 55 UP acima das 2138 UP deverá corresponder mais 1 Hora presencial por semana.

Enfermeiros

Para listas de até 2192 UP /5 UC

            - Estima-se que para cumprir os objectivos da acessibilidade, formação e organização acima definidos são precisos :

            - 5 horas não assistenciais mas em presença na USF e 35 horas assistenciais por semana

            - 8 horas por dia- cinco assistenciais e 1 não assistencial mas presencial, 5 dias da semana e duas horas para domicílios (5 a 10 domicílios por semana)

- Sempre que necessário as cargas horárias serão temporariamente aumentadas de forma a garantir o cumprimento do compromisso assistencial.

Administrativos.

A determinar em função do nr de elementos das UC pagas.

Assiduidade

Dentro dos princípios de realização ao serviço dos outros e de trabalho em equipa, deve-se evitar faltar sem ser por motivo de força maior. O motivo da falta deve ser comunicado ao coordenador ou a quem o substitua. Desde que aqueles princípios não sejam prejudicados haverá a maior flexibilidade para alterações pontuais de horários, marcações de férias, etc.

Sem pôr em causa o direito à greve ela deve acontecer numa USF com o mínimo prejuízo para os utentes pelo que a intenção de fazer greve deve ser comunicada previamente e os utentes deverão ser avisados atempadamente, evitando-se as marcações ou desmarcando atempadamente, caso já tenham ocorrido.

Formação

Todos os profissionais assumem o compromisso de melhorarem a sua formação e contribuírem para a dos outros, quer em acções internas quer externas.

Investigação

Todos os profissionais assumem o compromisso de colaborarem e participarem em projectos de investigação

 

 

 

A Acessibilidade em MGF é possível

 

Há cerca de 20 anos que me tenho interessado pelo tema de acessibilidade. Nessa altura estava no CS de Benfica ao qual ainda pertenço e seguiam-se as regras de x consultas  do dia, x doentes de iniciativa médica, x consultas de iniciativa  dos utentes e 2 consultas de 1ª vez. Como resultado os utentes saiam da consulta e iam marcar logo a seguinte para o mês seguinte ainda não havia as receitas em três vias para seis meses. Pelo que meia dúzia de crónicos entupiam as consultas de iniciativa de utente, Por outro lado as madrugadas à porta do CS de utentes a tentarem garantir uma consulta do dia.

Reflecti que este caos, que se replicava em muitos centros de saúde, era resultante do regulamento dos centros de saúde e que estas regras precisavam de ser mudadas. Que a noção da falta de um bem leva ao seu açambarcamento, a  uma procura exagerada e artificial. Tal como ainda recentemente aconteceu com o açúcar. Basta o boato. E a falta de consultas era uma verdade gerada pelo sistema e perpetuada pelo mesmo.

Assim o primeiro passo para diminuir  a procura passava por conseguir assegurar que toda  a gente conseguia consulta quando precisasse.

O que fiz foi quebrar com todas as consagradas regras e passei  atender todos os doentes que me procurassem  no próprio dia, desde que marcassem a consulta até às 14 h, altura em que eu a começava as consultas. E resultou e deixei de ter a agenda cheia. Passei a ter uma agenda futura vazia.

Quando há 10 anos passei para uma USF RRE a minha lista aumentou para cerca de 2000 utentes, pelo que passei da garantia da consulta no próprio dia para a  garantia da consulta não urgente em 5 dias, continuando a garantir todas as situações agudas. Não fazia sentido num dia ter 50 consultas e noutro 10. E assim me tenho mantido conforme  mostram os quadros abaixo com a agenda da terça feira da semana que vem dia 11, tirados hoje dia 6 às 20 h e a mesma agenda no fim do dia 11 para verem que a uma agenda vazia em menos de 5 dias não se deve a falta de utentes.

Outra coisa que fiz foi ter uma oferta de consultas programadas e de consultas do dia suficientes para a procura. De facto ou a oferta de horas semanal é suficiente para a procura ou não é . Se não é quer dizer que todas as semanas vão sobrar doentes e assim ao logo das semanas eles vão se acumulando constituindo-se em dias de espera. Por exemplo se a oferta semanal  for 75 e a procura for 100. Todas as semanas vão se acumulando 25 doentes em espera. Assim ao fim de 4 semanas já toda a semana seguinte se encontra marcada. Ao fim de 16 semanas já será todo um mês que se encontra pré marcado… e por aí adiante. Por isso ou existe uma oferta adequada à procura ou não existe acessibilidade. Tudo o resto são esquemas para mascarar esta realidade, como por exemplo a aberração de só permitir marcar consultas no primeiro dia da semana, ou no primeiro dia do mês.

Para a minha oferta conto com as 20 horas de base+9 Horas das UCS pagas pelo Aumento de lista+ 6 horas de Urgência (ou AC ou inter-substituição ou que lhe queiram chamar). Não temos este  período de inter-substituição pelo que pudemos dedicar essas horas à consulta.  O que fazemos é intercalar a oferta de 3 consultas programadas com 2 consultas do dia , o que se tem revelado suficiente e adequado ao aparecimento distribuído de situações agudas ao longo do dia. A primeira consulta e as duas últimas ficam também em aberto.

Quanto às situações  agudas substituímos com proveito as consultas de inter-substituição pelo princípio de que cada um atende as sua situações agudas e quando o médico do utente não está outro o atenderá.

Outra coisa que faço é tentar diminuir a procura (para além do acabar com noção de bem escasso/açambarcamento) espaçando a necessidade de vinda dos utentes à consulta. Para isto conto com o apoio do secretariado clínico num sistema de renovação de prescrição sem consulta e com as receitas electrónicas em triplicado

Outra coisa curiosa é que consegui desmentir o mito de quanto mais oferta mais procura. Os dados abaixo demonstram a completa e absoluta, diria mesmo espantosa, estabilidade da minha procura

 

 

 

 

A

B

C

B+C

A+B+C

 

 

Utentes

UP

Indirectos

Não prog

Programados

Directos

Total

TX Utilização

2010

1918

2640

1861

1358

3048

4406

6267

63%

2009

1968

2703

2213

1353

3059

4412

6625

63%

Naqueles dias mais críticos recorro a três pensamentos:

- Um doente visto hoje é menos um doente a ser visto amanhã

- Se eu estivesse no lugar do doente também gostaria de ser atendido

- Orgulho-me de oferecer um serviço perfeito

E tem sido recompensador demonstrar que isto é possível e até funciona bem e sem stresses. Em muitos dias  ficam vagas do dia por preencher o que permite pausas para descanso ou recuperar atrasos. Na prática as vagas do  dia distribuídas ao longo do dia servem como almofadas.

E tem sido recompensador o reconhecimento dos utentes

Finalmente a realidade demonstra que as horas que nos são pagas (incluindo as UCs de aumento de lista) são suficientes para a procura gerada pelas listas que temos. Pelo que tudo se resume ao cumprimento dessas horas e a uma questão de organização

 

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DESconfinar sem DISconfinar: Um desafio para inovar e aproveitar a oportunidade
Editorial | Rui Nogueira, Médico de Família e presidente da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
DESconfinar sem DISconfinar: Um desafio para inovar e aproveitar a oportunidade
Depois de três meses de confinamento é necessário aceitarmos a prudência de DES”confinar sem DISconfinar. Não vamos querer “morrer na praia”! As aprendizagens da pandemia Covid-19 são uma ótima oportunidade para acertar procedimentos e aperfeiçoar métodos de trabalho. O estado de emergência e o estado de calamidade ensinaram-nos muito! É necessário desconfinar o centro de saúde com uma nova visão e reinventar o conceito com unidades de saúde aprendentes e inovadoras.

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