Deixou de exercer Medicina Geral e Familiar ao abraçar o desafio (com sucesso) na área dos comportamentos aditivos (CA) e dependências, primeiro no extinto Serviço de Prevenção e Tratamento da Toxicodependência (SPTT), depois no também extinto Instituto da Droga e Toxicodependência (IDT). Em Portugal, o caminho percorrido e ainda por percorrer nesta área está interligado com o de João Goulão, diretor-geral do Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD) e coordenador nacional para os Problemas da Droga, das Toxicodependências e Uso Nocivo do Álcool. Saiba mais na edição 137 do Jornal Médico.

Jornal Médico (JM) | O nome do SIDAC - Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências – é explícito e, grosso modo, promove a redução de consumo de substâncias psicoativas, previne comportamentos aditivos (CA) e contribui para a diminuição das dependências. Para tal, guia-se pela estratégia definida no Plano Nacional de Redução dos Comportamentos Aditivos e Dependências (PNRCAD). O que contempla este Plano?

João Goulão (JG) | O PNRCAD dá continuidade à Estratégia Nacional de Luta Contra a Droga (ENLCD) lançada em 1999. Desde então que temos construído documentos estratégicos com algumas inflexões, que pretendem dar resposta a novas realidades que se foram perfilando. Neste momento, estamos no processo final de aprovação do PNRCAD 2021-2030, que é muito centrado no indivíduo, nas fases do ciclo de vida ou nos contextos em que se movimenta, assentando em três pilares: Empoderar, Cuidar e Proteger. O primeiro pilar está ligado à informação e esclarecimento das pessoas em torno dos CA e das dependências, bem como das circunstâncias que os favorecem e dos fatores de risco e de proteção. Cuidar tem a ver com a oferta de um meio que ajude a ultrapassar ou mitigar os efeitos dos CA às pessoas que se veem confrontadas com este tipo de comportamentos. Por fim, Proteger, passa muito pela atividade das forças policiais, pelos vários tipos de fiscalização relativamente ao cumprimento das normas, pela defesa do cidadão relativamente à panóplia de comportamentos passíveis de serem adotados. O SICAD não atua sozinho nas diversas vertentes. Tem a responsabilidade de liderar o desenvolvimento de políticas que são multisetoriais, multidisciplinares, muiltidepartamentais e multiministeriais. 

JM | Desde a extinção do Instituto da Droga e Toxicodependência (IDT), em 2012, que o SICAD tem um papel mais decisivo e menos interventivo. Porém, ainda é responsável diretamente por estruturas no terreno?

JG | Praticamente já não temos estruturas no terreno a não ser as Comissões para a Dissuasão da Toxicodependência (CDT). Quando o IDT foi extinto foi decidido conferir ao SICAD o estatuto de direção geral, portanto temos a possibilidade de delinear as políticas, fazer propostas e interagir com o Governo. A capacidade de execução passou para as Administrações Regionais de Saúde (ARS), sendo que em cada ARS existe uma Divisão de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (DICAD), que coordena os antigos serviços do IDT, como os centros de respostas integradas, unidades de desabituação, unidades de alcoologia e comunidades terapêuticas.

JM | Antes disso, em 2009, o SICAD, para além das substâncias ilícitas, abarcou as competências na área do álcool. O enquadramento de cada adição é feito pelo SICAD através de relatórios anuais. Que observação faz acerca do panorama dos consumos no País?

JG | O SICAD tem a competência e obrigação legal de produzir anualmente um relatório da situação do País em matéria de drogas e outro de álcool, cuja apresentação é feita na Assembleia da República. Os documentos têm o enquadramento e evolução das problemáticas. Também produzimos documentos parcelares. Por exemplo, aquando da construção do plano estratégico, lançámos um documento de enquadramento epidemiológico.

Gostaria de salientar que, em termos de substâncias ilícitas, há várias dimensões; no que diz respeito ao uso, os produtos de canábis são de longe os mais consumidos, contudo, há que elencar a utilização problemática de várias substâncias. Tradicionalmente, aquela que mais problemas criou na nossa sociedade foi a heroína, que tem vindo a reduzir a sua importância; por outro lado, o consumo de cocaína tem aumentando, nomeadamente a cocaína-crack. Há, depois, uma infinidade de substâncias psicoativas. Quanto ao álcool, que é omnipresente na nossa sociedade, tem associados variados problemas que ocasiona. Temos também a dependência dos ecrãs e do jogo a dinheiro e online.

JM | Nestas duas adições – álcool e drogas – o SICAD não tem entraves em obter os dados necessários para elaborar os relatórios anuais. Se coordenasse e houvesse a obrigatoriedade de elaborar também um relatório para outro tipo de CA, como os comportamentos sem substância como o jogo, o documento poderia ser construído com facilidade?

JG | Pretendemos e temos vindo a propor desde 2016 que o âmbito da coordenação nacional seja alargado a outros CA. Todavia, o diretor-geral do SICAD é por inerência o coordenador nacional para os problemas da droga, da toxicodependência e do uso nocivo do álcool, mas não é ainda em termos legais o coordenador para os problemas de outros CA, como seja na área do jogo. 

A Lei que determina o âmbito da coordenação nacional atribui competência a esse coordenador nacional e, neste momento, temos a competência de elaborar os relatórios anuais em matéria de droga e de álcool, para os quais pedimos aos serviços fonte que nos forneçam os dados necessários, o que acontece sem qualquer tipo de hesitação. Temos, por exemplo, acesso aos dados da Educação, da Segurança Social, da PJ, da PSP ou da GNR, bem como das atividades preventivas que desenvolvem, como é o caso da Escola Segura. Já quando se trata de obter informação sobre o jogo, por exemplo, não estando o SICAD empoderado, a informação é solicitada aos serviços fontes, mas estes são livres de referir que são dados reservados. Ou seja, não são obrigados por lei a facultar informação, nem a reconhecer a autoridade do SICAD, que é um serviço tutelado pelo Ministério da Saúde. Para tal, teria de ser alterada legislação.

JM | Quanto aos CSP, o que contempla o PNRCAD 2021-2030, de acordo com o ciclo de vida?

JG | Está relacionado com a intervenção preventiva e com algumas medidas que é importante desenvolver no âmbito dos CSP. Quando se pensa no ciclo de vida, há a tendência de dirigir o foco para a juventude. Contudo, é importante referir e lembrar o impacto que pode ter para uma grávida se consumir álcool, assim como os efeitos potenciais na criança que vai nascer. Se o médico de família alertar para esta questão, fornece informação e literacia em relação aos efeitos que o álcool pode ter no desenvolvimento do feto. Por outro lado, além de focalizar a atenção nos jovens, ter presente a ideia de que o consumo de álcool sofreu um aumento significativo na faixa etária dos 50 e 60 e que há cada vez mais um equilíbrio de género, isto é, as mulheres estão a consumir mais bebidas alcoólicas, aproximando-se dos consumos dos homens.

É também importante a abordagem em idades precoces em relação ao uso dos ecrãs, já que pudemos constatar que são usados para manter as crianças sossegadas e esta não é uma atitude que venha a proporcionar um desenvolvimento e relação saudáveis. É fundamental dar estes alertas e o médico de família, que acompanha a família, pode informar e educar para um uso mais adequado dessas tecnologias. Claro que não se pretende diabolizar, mas conter na devida dimensão.

O alerta que está contido neste novo plano contempla o acompanhamento e intervenções adequadas a todas as fases do ciclo de vida e também em todos os contextos, desde o comunitário ao rodoviário, desportivo, escolar ou prisional.  

JM | Neste sentido, a Rede de Referenciação vai ao encontro deste foco no ciclo de vida.

JG | Exato, a Rede de Referenciação é uma medida estruturante do PNRCAD, que clarifica como é que os vários serviços, nomeadamente no âmbito do Ministério da Saúde, se interrelacionam e que níveis de abordagem podem desenvolver, de forma a estabelecer os níveis de intervenção. É importante mantermos uma rede de cuidados diferenciados dirigidos aos CA e dependências, mas os médicos de família, com uma cultura geral médica mediana, conseguem resolver cerca de 80 a 90% das situações antes de remeter para um centro mais especializado. De qualquer forma, é importante que haja sempre esta ligação e a possibilidade de referenciar sempre que seja necessário. A título de exemplo, se um médico de família identificar uma dependência de opiáceos, não tem capacidade de prescrever uma terapêutica de substituição, mas se tiver uma via verde estabelecida com o centro de respostas integradas, faz a referenciação e posteriormente, no dia a dia, pode acompanhar sem grande dificuldade uma pessoa que foi submetida a uma terapêutica estabelecida por outro profissional.  

De facto, há uma série de programas e iniciativas que vamos preconizando e que depois têm o seu desenvolvimento em determinados contextos. Existem várias interações e um dos potenciais ganhos com os quais contávamos aquando da integração das DICAD nas ARS seria um maior entrosamento com os CSP, mas não se concretizou tanto quanto gostaríamos. 

JM | Porquê?

JG | Pretendíamos uma maior integração e interação com outros serviços que também são dependentes das ARS, nas respostas dirigidas aos CA e dependências e patologias coexistentes. Contudo, não foi tão facilitado como esperávamos, ou seja, foi delineado um plano que na prática constatamos não estar a resultar. 

JM | Como é que poderá ser contornada esta questão?

JG | Está previsto no programa do atual Governo a reconstituição de um serviço vertical, que inclua a capacidade de definir as políticas, mas agregar de novo, no mesmo serviço, as respostas no terreno. Porém, não com o mesmo desenho que tinha o IDT. Mas será sempre próximo da reconstituição de um serviço que já funcionou no passado.

JM | O SICAD hoje tem 80 funcionários. Na altura em que o IDT foi extinto eram 2 mil os funcionários. Estes profissionais serão novamente integrados nesse serviço que será reconstruído?

JG | Quando os profissionais das mais diversas áreas, que estavam ligados ao IDT, passaram a ter vínculo com as ARS, não houve uma verdadeira interpenetração com os restantes serviços dependentes das ARS. Ficaram isolados. A ideia é voltar a incluir esses funcionários, que ficaram ligados à ARS. E é fácil fazê-los regressar a uma estrutura com uma linha de comando mais centralizada.

Na verdade, criaram-se algumas entropias naquele processo, algo que é reconhecido pelos profissionais. Por outro lado, perdeu-se a capacidade de ter uma massa crítica facilmente mobilizável, na medida em que determinados temas exigem uma discussão aprofundada. 

JM | A formação é uma entre as diversas atividades desenvolvidas pelo SICAD. Existem cursos especificamente dirigidos aos profissionais dos CSP?

JG | É uma das competências que desenvolvemos, sendo que existem outras entidades que também têm vindo a promover formações. Nesta área, temos uma atividade bastante intensa e recentemente aprovámos uma proposta com mais sete ações formativas, até ao final deste ano, destinadas a profissionais de saúde, em várias áreas, como seja no jogo, no ecrã ou no álcool. 

Além dessas ações de formação formais, que conferem créditos aos profissionais e com peso curricular e aproveitando as novas ferramentas que nos habituamos a usar, incorporamos a realização de videoconferências temáticas. Têm sido extremamente úteis, importantes e muito frequentadas por profissionais das mais diversas áreas, entre os quais dos CSP.

Estas ações formativas são fundamentais para os formandos construírem as suas próprias estratégias, no sentido de darem respostas nas mais diversas vertentes na atividade profissional, sendo também úteis a nível pessoal, como educadores, pais, professores. 

JM | Falando das ligações internacionais do SICAD, como avalia a relação com o Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência (OEDT)?

JG | Excelente e enriquecedora para a nossa atividade. Temos uma grande proximidade com o OEDT, com a grande vantagem e felicidade de estar instalado em Lisboa. O SIDAC colige toda a informação nacional, que é trabalhada de acordo com os instrumentos de recolha desenvolvidos sob orientação do OEDT. Depois disso, difundimos os resultados e avaliações de boas práticas e resultados obtidos por iniciativas. Também incorporamos e preconizamos a inclusão das práticas do dia a dia. 

JM | De 23 a 25 de novembro, Lisboa foi a capital mundial do conhecimento na área das adições, com a realização do Lisbon Addictions. O que nos pode dizer da organização deste evento?

JG | É um evento que tem vindo a ganhar cada vez mais um lugar de destaque no panorama internacional. É a grande montra do que de mais recente se faz em todo o mundo na área das adições e, por isso, a expectativa é, mais uma vez, de grande sucesso e grande oportunidade para contactar com os últimos desenvolvimentos na área. 

JM | Ainda a nível internacional, o SICAD termina no final deste ano o mandato, que iniciou em 2019, da presidência do Grupo Pompidou do conselho da Europa. Que avaliação faz da presidência portuguesa? 

JG | A propósito do final da nossa presidência, que termina em dezembro de 2022, vai ser realizada, em Lisboa, uma conferência ministerial com a representação dos ministros dos 41 estados-membros do Grupo Pompidou do Conselho da Europa. Nesse encontro, será aprovado o programa de trabalho para os próximos três anos, que é muito centrado nos direitos humanos, respeito pela pessoa, necessidade de assegurar os níveis mais básicos de dignidade em todas as circunstâncias - áreas que têm tido uma repercussão importante.

Penso que a nossa presidência irá saldar-se por um sucesso significativo. Curiosamente, o último país a aderir ao Grupo Pompidou sob a nossa presidência foi a Ucrânia e aquele que entretanto saiu foi a Rússia. Foram decisões que nos transcendem e que foram tomadas ao nível da conferência de ministros do Conselho da Europa.

JM | Já se passaram três décadas desde que foi criada a ENLCD, com uma mudança de paradigma bem vincada. Ao longo de todos estes anos, o que na sua ótica sobressai de imediato? 

JG | Penso que desenvolvemos uma estratégia de uma forma muito harmoniosa e com sucesso, porque os impactos no fenómeno dos CA e dependências falam por si. Evidentemente, não resolvemos todos os problemas relacionados com drogas, álcool e novos desafios, mas a primeira preocupação dos portugueses do final dos anos 90, hoje, constitui mais um dos problemas, já não é o problema principal, e deve-se a uma abordagem integrada e equilibrada entre as políticas de redução de oferta e de procura, num contexto de descriminalização.

A mudança de paradigma foi importante, porque assenta no pressuposto de que ao falarmos de uma dependência estamos a falar de uma doença, cujos doentes têm a mesma dignidade do que as pessoas que sofrem de outras patologias. A descriminalização, a componente mais conhecida da política portuguesa a nível internacional, do meu ponto de vista, é muito importante, mas não é a mais importante. Ou seja, é importante porque introduz coerência em todo um sistema centrado na ideia que estamos a lidar com uma questão de saúde que exige a mesma dignidade e que tudo o que desenvolvemos em termos de prevenção, oferta de tratamento a todos aqueles que pretendem tratar-se, política de redução de riscos e minimização de danos (às pessoas que não conseguem parar de consumir, merecem um investimento por parte do Estado na melhoria da sua condição de saúde), esforços na reintegração social, seja nas famílias, seja na procura de emprego. Por exemplo, a reinserção social não começa no fim do processo de tratamento, mas sim no início e vai acompanhando todos os esforços de tratamento, controlo dos consumos e consequências. Na minha opinião, o sucesso reside no modelo integrado que adotamos em Portugal. 

JM | De que forma encara o futuro?

JG | Com otimismo. Temos os instrumentos necessários para ir lidando com os desafios à medida que aparecem, mas há ainda muito a fazer, muito conhecimento a desbravar, muita formação a realizar, muito a aprender com quem sabe mais e a Lisbon Addictions é uma boa oportunidade para interagirmos e tomarmos conhecimento do que mais avançado se faz a nível mundial. É um caminho que se faz caminhando. Não há verdades absolutas, vamos construindo e penso que é importante a reconstituição de meios ágeis, de mobilização de massa crítica e de profissionais. As alterações estruturais nesta matéria poderão contribuir decisivamente para o aumento da massa crítica e das respostas. 

JM | Onde é encaixado o papel dos médicos de família neste futuro que encara com otimismo?

JG | É importante o envolvimento e o interesse que os médicos de família possam ter nestas matérias. Há muito tempo que paira uma discussão sobre qual será o setting adequado para acompanhar pessoas dependentes, nomeadamente de substâncias ilícitas. Em determinada altura, houve quem defendesse que o apropriado seria na consulta de Medicina Geral e Familiar. Diria, até de acordo com a minha experiência pessoal, que não é esse o ambiente adequado. É fundamental a identificação de problemas deste tipo seja tão precoce quanto possível e que o médico de família esteja atento e que discuta com os seus utentes e os oriente, mas é essencial a existência de uma retaguarda protegida e um local para onde referenciar atempadamente, daí a importância da Rede de Referenciação.

É fulcral que todos tenham consciência de que se trata de uma doença crónica recidivante. Os mitos ou as exigências que se fazem em termos de perguntas clássicas, tais como “qual é a taxa de sucesso” ou “quantos dependentes é que curaram”, não são legítimas quando comparamos a adição com outras doenças crónicas também recidivantes. Enquanto médico de família não me lembro de ter curado uma pessoa diabética, mas sim de ter contribuído para que os meus doentes diabéticos vivessem em equilíbrio com a sua doença, estivessem compensados, que não tivessem episódios relacionados com essa doença ou antecipar de alguma forma situações de crise. O médico de família, pela proximidade que pode ter a estas pessoas, está particularmente bem situado para identificar precocemente situações de dependência e para “estar ao lado” e referenciar quando há um sinal de alarme. Este profissional de saúde pode remeter o caso para quem tem outro tipo de competências e recursos, o que não implica que deixe de acompanhar a pessoa, até mesmo através dos familiares, visto que no nosso modelo o médico de família tem na sua lista de utentes membros da mesma família. É desejável que exista feedback entre o médico de família e o centro especializado, o centro de respostas integradas ou a equipa de tratamento das dependências, porém existe ainda muito para caminhar.