Bárbara Parente: “Até há bem pouco tempo não tínhamos nenhuma terapêutica específica para doentes que tivessem mutação do RET”
DATA
03/08/2022 09:22:20
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Jornal Médico
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Bárbara Parente: “Até há bem pouco tempo não tínhamos nenhuma terapêutica específica para doentes que tivessem mutação do RET”

A propósito do Dia Mundial do Cancro do Pulmão, assinalado a 1 de agosto, Bárbara Parente, pneumologista, coordenadora Norte da CUF Oncologia e Coordenadora da Unidade de Cancro do Pulmão do Hospital CUF Porto, esteve à conversa com o Jornal Médico sobre este que é o terceiro tipo de cancro mais frequente em ambos os sexos no nosso país e, em simultâneo, aquele que mais mata. Novas terapêuticas têm vindo a ser desenvolvidas, nomeadamente, para tratar doentes com mutação do RET. Leia a entrevista.

Jornal Médico (JM) | O cancro do pulmão é o terceiro tipo de cancro mais frequente em ambos os sexos no nosso país, tendo sido diagnosticados 5415 novos casos em 2020, e também o que mais mata, de acordo com os dados do Observatório Global do Cancro (GLOBOCAN). Em que medida é possível subverter esta situação?

Bárbara Parente (BP) | Esta situação está a tentar ser subvertida nos últimos anos com os novos avanços no cancro do pulmão, um dos mais mortíferos, e sobre o qual tem havido maior investimento, nomeadamente, ao nível da investigação.

É de notar que cerca de 60 % dos doentes estão no estádio de doença avançada. Nesse sentido, o que pretendemos hoje em dia, no caso dos doentes em que já não é possível serem operados, - tendo em conta que só operamos cerca de 25 % dos doentes – é aumentar a sobrevida. Isto está a ser feito à custa, fundamentalmente, das terapêuticas realizadas: das terapêuticas Targeted, das terapêuticas alvo e também da imunoterapia, propiciando uma mudança de paradigma neste tipo de cancro, nos últimos anos.

Do estádio I ao estádio IV, a sobrevida é de cerca de cinco anos, portanto, ainda muito baixa, entre os 15 e os 18 %. E é isto que se pretende, de facto, mudar. A própria medicina de precisão veio dar uma volta a estas situações. Neste momento, temos cerca de 20 % dos doentes com doença avançada, conseguindo fazer medicina de precisão.

Em 2006, começámos a fazer estudos de biologia molecular, o EGFR para as mutações no Exon 19 e Exon 21. Depois, mais tarde, apareceram as translocações do ALK, depois o ROS1, depois o BRAF e começámos a ter terapêuticas para todos esses tipos de mutações ou translocações. E isto somando a EGFR, de facto, tem um maior número de doentes mutados na população portuguesa, anda à volta de 12 -13 %...somando mais 3 ou 4 % do ALK, diria que, de uma forma geral, 20 % dos doentes conseguimos já trata-los de uma forma personalizada, “tipo chave que encaixa na fechadura”, bloqueando os recetores tumorais. O que era impensável há uns anos atrás.

Esta é uma forma que temos de tentar mudar o paradigma. Há outras formas. Uma delas passa pela prevenção, através de campanhas de cessação tabágica, porque sabemos que grande parte dos doentes são fumadores ou ex-fumadores, os rastreios, embora em Portugal não exista essa possibilidade, os estudos efetuados quer a nível europeu quer nos EUA, mostra que propicia até 20 % na redução de morte nos doentes em que é possível fazer rastreio. Como alternativa, no nosso país, temos, por exemplo, a possibilidade de diagnóstico precoce, nos doentes que assim o pretendam. E aqui os médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) assumem um papel importante em estarem atentos aos seus doentes com idades entre os 40 e os 45 anos, com uma carga familiar pesada, ex-fumadores há menos de 15 anos, com uma elevada carga tabágica, ou conhecimento dos motivos profissionais do doente, por exemplo o radão, presente no granito, pode desenvolver cancro do pulmão a quem desempenhe profissões que lidam com esta rocha.

Portanto, tudo isto vem, de facto, otimizar…apesar da pandemia nos ter trazido alguns atrasos no diagnóstico, agora, neste pós pandemia, estamos a assistir (e eu ressalvo aqui que trabalho num hospital privado e isso pode ter alguma influência) a muitos doentes com nódulos ainda em fase inicial e que, portanto, nós conseguimos fazer a cirurgia destes doentes e quanto mais cirurgias fazemos, maior será o prognóstico destes doentes, portanto, estes serão os grandes fatores que temos para que consigamos mudar o paradigma. Eu penso que o futuro vai ser diferente daquilo que acontecia até agora.

Nos últimos 40 anos, a quimioterapia era o grande tratamento que tínhamos para os nossos doentes. De momento, as coisas modificaram-se. Por exemplo, em relação à imunoterapia, temos cerca de 30 % de doentes, que têm a expressão de um marcador específico que é o PD-L1 que tem uma expressão superior a 50 % e esses doentes podem efetivamente fazer imunoterapia logo em primeira linha, e apenas a imunoterapia.

Depois, para os outros doentes já está aprovado fazer a quimioterapia com a imunoterapia, isto é, a situação está a mudar, o paradigma do cancro do pulmão, está a mudar, nós vamos conseguir-lhe aumentar as sobrevidas à custa já não digo dos rastreios, porque isso não é possível em Portugal, mas à custa de um diagnóstico precoce, duma sensibilização da população e, fundamentalmente, de dois grandes grupos de tratamento: a imunoterapia e as terapêuticas de precisão que cada vez são mais diferenciadas, pois apresentam um maior número de marcadores, permitindo efetuar logo esse diagnóstico.

Na altura do diagnóstico, que façamos esse estudo de biologia molecular, no qual vamos ver a translocação do ALK, do BRAF, do EGFR, e agora, mais recentemente, do RET, sendo que este não aparece numa grande parte dos casos, apenas em 1 ou 2 % dos doentes, e começam a ter tratamentos também. Quantos mais doentes conseguirmos detetar em primeira linha com terapêuticas dirigidas, maior é a possibilidade de aumentar as sobrevidas.

 

JM | Qual a importância da mutação RET e dos testes de diagnóstico molecular no tratamento de doentes com carcinoma do pulmão de não pequenas células?

BP | Até há bem pouco tempo não tínhamos nenhuma terapêutica específica para doentes que tivessem mutação do RET. Não havia mesmo. Por isso, o aparecimento destas terapêuticas vêm mostrar a importância de em primeira instância fazer um estudo de biologia molecular, mal tenhamos o diagnóstico histológico do doente com tumor ou o adenocarcinoma, ou um tumor de não pequenas células. Não deveremos iniciar nenhuma terapêutica, sem que primeiro se inicie um estudo de biologia molecular. Isto é, num painel de marcadores (aquele que temos de momento abrange 14 marcadores, entre outros, o RET), esse estudo permite-nos que hoje em dia possamos tratar já dos doentes com essa terapêutica dirigida em primeira linha, algo que, até ao momento, não era possível.

Quero ressalvar que em relação ao RET, um dos fármacos que foi agora aprovado recentemente, em primeira linha, pela EMA foi o selpercatinib - inibidor seletivo e potente do recetor da Tirosina quinase, rearranjado e durante a translocação do RET, tem uma atividade importante no sistema nervoso central. Esta aprovação representa mesmo um passo muito importante para os doentes com cancro do pulmão porque permite-nos tratar os doentes em primeira linha e até, tratar a metastização cerebral, uma situação de difícil tratamento e que representa cerca de 20 a 30 % dos doentes.

Os doentes RET positivos podem apresentar metástases cerebrais, portanto esta aprovação veio também demonstrar a importância do diagnóstico molecular na deteção atentada dos biomarcadores de forma a identificar os doentes, com biomarcadores potencialmente acionáveis. Este fármaco já aprovado pela FDA, agora, também já está aprovado na europa. Claro que em Portugal ainda não está aprovado pelo Infarmed e ao não estar reembolsado, cada vez que num hospital público se queira fazer esse fármaco ter-se-á de fazer um pedido para obter uma autorização especial. Nos hospitais privados, se os doentes tiverem algum subsistema de saúde que lhes permita fazer, as coisas serão mais facilitadas. Mas, é um passo muitíssimo importante, atendendo que só 1 a 2% dos doentes são RET positivos, também possivelmente as instâncias oficiais, o Infarmed, nomeadamente, não terá grande coragem de recusar a um colega que faça um pedido de autorização especial para uso do fármaco, dando grande benefício, porque isto é uma terapêutica targeted. É como a chave que encaixa na fechadura e o bloqueio do recetor do tumor. E não como a quimioterapia que é uma terapia indiferenciada em que estamos a matar as células boas e as más.

Portanto, parece-me que foi um salto muito positivo. Vemos isso como um passo mesmo muito importante, sendo que será mais um pequeno grupo de doentes que podemos tratar em primeira linha com uma terapêutica dirigida. Sendo esta uma terapêutica menos agressiva, com taxas de resposta muito elevadas e com menos efeitos colaterais do que a quimioterapia, e aumenta seguramente a sobrevida. Quando comecei há 30 anos, tínhamos sobrevidas de meses e isso tem vindo a mudar. Também temos vários tipos de quimioterapias que, associadas à imunoterapia, nos permitem obter melhores resultados.

 

JM | Sendo que o cancro do pulmão é frequente em não fumadores, a que sinais e sintomas os médicos devem estar atentos para detetar e combater este tipo de cancro?

BP | Hoje pensa-se que o cancro do pulmão do fumador seja diferente do cancro do pulmão do não fumador. Embora, na forma de apresentação, por exemplo, no caso de cancro de não pequenas células, que são aqueles mesmo dos fumadores, são normalmente tumores mais centrais e dão normalmente mais sintomas, enquanto os adenocarcinomas, que são aqueles que aparecem mais nos não fumadores, são mais periféricos e, por norma, quando aparecem são mais como um derrame pleural (líquido nas pleuras) ou com uma toracalgia. Nesses 20 ou 30 % casos de doentes não fumadores é muito desvalorizado ainda, mas não devia ser, a exposição profissional, nomeadamente ao radão, que é um gás que é exalado dos granitos. Eu tenho alguns doentes em que conseguimos confirmar, por serem doentes não fumadores, que o facto de trabalharem em minas ou em pedreiras, poços de água ou rodeados por pedreiras na sua região, propiciou um cancro no pulmão.

Os isolamentos de amianto também podem provocar cancro no pulmão. Até o próprio estilo de vida, alimentação, alguma carga genética, embora, também, não tenha sido muito comentada até agora, haverá outros fatores que possam condicionar, mas a apresentação desses sintomas em fumadores ou não-fumadores, não difere muito.

 

JM | A Medicina Geral e Familiar (APMGF) e a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), entre outras entidades, têm deixado o alerta para a necessidade de agir na presença de sintomas e avisam que os atrasos no acesso se refletem no diagnóstico. Tendo em conta que a Medicina Geral e familiar é a primeira a lidar com o doente, qual o papel que podem desempenhar na luta contra o cancro do pulmão?

BP | Tenho um grande respeito pelos médicos de MGF, trabalhei toda a minha vida em protocolos com eles, porque considero que são importantíssimos em tudo o que diz respeito aos seus doentes e, particularmente, ao nível do cancro do pulmão. Eles são quem melhor conhece os doentes e todo o agregado familiar, os estilos de vida, os hábitos tabágicos, historial de cancros na família, etc. Eles são a primeira porta no envio de doentes atempadamente. Compete-lhes o papel de, ao fim dos primeiros sintomas (uma tosse arrastada, uma expetoração com sangue, uma dor nas costas persistente, uma queda acentuada de estado geral, emagrecimento, etc.). Têm a obrigação de orientar o doente, eles próprios fazendo análises e uma TAC e aos primeiros sintomas, enviar esses doentes para centros de referência, até porque existem, em Portugal, múltiplos centros de referência para tratar o cancro do pulmão.

Estou muito convencida que num futuro muito próximo quando tivermos a possibilidade de termos rastreios instituídos em Portugal que eles vão continuar a ser um grande apoio no envio destes dentes. Não tenho qualquer dúvida que a Medicina Geral e Familiar pelo contacto permanente e sendo o médico que melhor conhece o doente, é o médico que mais cedo pode orientar o seu doente para um estudo atempado e para um diagnóstico o mais precoce possível, no sentido de minimizar estádios mais avançados e poder ser tratado com mais qualidade, aumentando assim a sobrevida, o que é importante para todos.

Tudo aquilo que podemos fazer para que o doente não chegue à situação de doença avançada e em que têm de ser sujeitos a este tipo de terapêutica como aquelas que mencionei. Grande parte da medicação que fazemos é já nas doenças avançadas, portanto, tudo aquilo que possamos fazer para evita-las, assegurado a saúde do ser humano é o que pretendemos.

 

JM | Em que medida uma equipa multidisciplinar composta por oncologistas, pneumologistas, cirurgiões, imagiologistas, patologistas e radioncologistas melhora o protocolo mais adequado para cada caso?

BP | Hoje em dia, nem nos passa pela cabeça um médico isoladamente tomar a decisão do tratamento de um doente. Portanto, todos os doentes, antes de iniciarem a sua terapêutica, são sujeitos a um grupo multidisciplinar. Nesse grupo multidisciplinar, temos, desde o oncologista ou pneumologista – nós pneumologistas começámos a tratar o cancro do pulmão há muitos anos atrás, talvez até muito antes de existir a especialidade de oncologia em Portugal e, portanto, é natural que estejamos muito ligados ao tratamento do cancro do pulmão. Ainda são os pneumologistas que detêm a maior parte dos tratamentos deste tipo de cancro, mas naturalmente, no futuro não será exatamente assim, porque a diferenciação dos oncologistas em pneumologia faz todo o sentido. Para mim, numa equipa multidisciplinar, estar um pneumologista ou um oncologista pulmonar, é a mesma coisa. Mas também nunca deixamos de ter a radioterapia, porque, a maioria dos tratamentos, leva a que o doente seja sujeito a radioterapia. A anatomia patológica também é de extrema importância para discutirmos se o tumor no pulmão é primário ou não. Aliás, fazemos reuniões onde entram também os profissionais da biologia molecular, focando-se na genética.

Os cirurgiões torácicos também são importantíssimos, para discutir se é operado ou faz quimioterapia primeiro ou se é um caso inoperável. É um grupo multidisciplinar, de peritos, que trata e toma a decisão de melhor terapêutica. Aproveito ainda para acrescentar que também temos protocolos de atuação com outras especialidades, como a endocrinologia, por exemplo.

Hoje em dia não podemos trabalhar isolados. Temos de trabalhar em conjugação com todas as especialidades que nos possam ajudar até para tratar os efeitos colaterais dos nossos doentes. Os doentes sabem isso e eles próprios exigem serem tratados por uma equipa multidisciplinar, pois, sentem-se mais confortáveis se sabem que nós o fazemos. Na grande maioria dos hospitais, os estudos, nomeadamente os inquéritos, mostram que os doentes são sujeitos a grupos multidisciplinares.

Urgências no SNS – só empurrar o problema não o resolve
Editorial | Gil Correia
Urgências no SNS – só empurrar o problema não o resolve

É quase esquizofrénico no mesmo mês em que se discute a carência de Médicos de Família no SNS empurrar, por decreto, os doentes que recorrem aos Serviços de Urgência (SU) hospitalares para os Centros de Saúde. A resolução do problema das urgências em Portugal passa necessariamente pelo repensar do sistema, do acesso e de formas inteligentes e eficientes de garantir os cuidados na medida e tempo de quem deles necessita. Os Cuidados de Saúde Primários têm aqui, naturalmente, um papel fundamental.