João Mendes: “A formação em ventilação sempre foi necessária na adequada abordagem do doente crítico”

A propósito do Curso de Simulação em Ventilação, promovido pela CUF Academic Center, que se realiza no dia 20 de janeiro, o Jornal Médico esteve à conversa com o médico Internista e Intensivista no Hospital CUF Tejo e coordenador deste curso, João Mendes. O especialista ressalva a pertinência da atualização sobre os vários temas relacionados com a ventilação, levantado a ponta do véu relativamente aos tópicos que irão ser tratados.

Jornal Médico (JM) | Simulação em Ventilação é o foco do curso. Porquê a abordagem desta temática agora?

João Mendes (JM) | O suporte ventilatório é uma técnica essencial em Medicina Intensiva que, através da utilização de ventiladores e interfaces específicos, permite reduzir o trabalho ventilatório e manter a oxigenação/ventilação. A formação em ventilação sempre foi necessária na adequada abordagem do doente crítico, mas mais recentemente a procura por formação de qualidade nesta área foi amplificada pela pandemia de SARS-CoV-2. As formas graves da doença COVID-19 apresentam-se por pneumonia, condicionando insuficiência respiratória aguda com necessidade de suporte ventilatório. O modelo de formação em doente crítico está progressivamente mais apoiado em simulação - modelo de ensino e aprendizagem que permite aos profissionais de saúde treinarem num ambiente não real e isentando os doentes de risco. Aproveitando os recursos tecnológicos disponíveis no Centro de Simulação da CUF Academic Center - incluindo, mas não se limitando a simuladores de alta fidelidade - montámos este curso baseado em simulação.

JM | Quais os temas que destaca que vão estar em cima da mesa?

JM | O curso contempla uma introdução teórica sobre conceitos básicos de fisiologia respiratória e abordagem às diferentes técnicas de suporte ventilatório - modalidades ventilatórias invasivas e não invasivas, explorando a sua otimização e segurança. Inclui a discussão de casos clínicos e o treino - vertente prática, com simulação imersiva e montagem de circuitos.

JM | Olhando para o programa existe um momento focado no “Desmame ventilatório”. Como é que decorre esse procedimento e em que momento é tomada a decisão de o fazer?

JM | A redução progressiva do suporte ventilatório que leva ao restabelecimento da capacidade de ventilação espontânea nos doentes que permanecem em ventilação mecânica invasiva, por tempo superior a 24 horas, é vulgarmente designada de desmame ventilatório. A extubação (ou descanulação) corresponde à retirada da via aérea artificial. A evidência produzida nos últimos anos permitiu a publicação de guidelines que visam reduzir o tempo de ventilação e as suas complicações. As estratégias baseadas no teste de respiração espontânea são as demonstradamente mais eficazes, o que foi demonstrado em pelo menos dois estudos randomizados. No teste de respiração espontânea o doente deve ser colocado em tubo em T ou pressão de suporte de 7 cmH2O durante 30 a 120 minutos (não há qualquer vantagem em prolongar o SBT por mais tempo). Durante o teste de respiração espontânea deverá ser mantida monitorização clínica e instrumental com uma avaliação integrada do padrão respiratório, das trocas gasosas, hemodinâmica e conforto. Se o doente demonstrar tolerância ao SBT, conforme avaliado por critérios objetivos e subjetivos, deve ser considerado para extubação. 

JM | Quais os cuidados assistenciais a assumir em doentes submetidos a Ventilação Mecânica invasiva?

JM | A ventilação mecânica invasiva (VMI) – que não existe isolada dos cuidados gerais e outras formas de suporte de órgão existentes em Medicina Intensiva – constitui um contínuo desde o momento da obtenção da via área definitiva até à extubação (ou descanulação, se o doente estiver traqueostomisado). Após a obtenção da via área definitiva, mais frequentemente entubação endotraqueal após utilização de fármacos anestésicos associados ou não a curarizante, os doentes necessitam de suporte ventilatório total (i.e. em que o ventilador assegura a totalidade da função ventilatória) que se deverá manter até o doente recuperar o drive respiratório. A modalidade ventilatória clássica por excelência para o suporte total é o volume assistido/controlado (ou opcionalmente a pressão-assistida/controlada) podendo de acordo com a situação clínica e a experiência do clínico ser substituída por outras modalidades alternativas. O suporte ventilatório total deve ser mantido durante o tempo necessário (e apenas este) até à estabilização da situação clínica, sendo frequentemente necessária durante este período a manutenção de sedação contínua (associada ou não a curarização) para adaptação ventilatória. A passagem a alguma forma de suporte ventilatório parcial deve ser efetuada o mais precocemente possível. A modalidade ventilatória clássica por excelência para esta forma de suporte ventilatório é a PS, podendo ser substituída por outras modalidades alternativas (dependentes das capacidades técnicas do ventilador e da experiência do clínico) visando a adaptação ventilatória do doente e a melhoria das trocas gasosas. Resolvida a causa primária que levou à necessidade de iniciar VMI deve ser promovida a suspensão diária da sedação (para verificar a capacidade de ventilação espontânea) e o início do desmame ventilatório, visando diminuir o tempo de ventilação mecânica e a extubação (ou descanulação). A manutenção dos cuidados gerais ao doente crítico (referimos como exemplo a nutrição e a fisioterapia) são essenciais para manter e/ou restabelecer a capacidade funcional do doente durante o período de ventilação mecânica invasiva.

JM | Existem potenciais complicações, frequentemente, observadas nos doentes submetidos a Ventilação Mecânica. De que modo é que podem ser atempadamente, diagnosticados e tratados? Quais os desafios neste sentido?

JM | A ventilação mecânica invasiva não é uma terapêutica benigna podendo-se associar a lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI, na nomenclatura angloxaxónica) e a alterações hemodinâmicas, bem como a outras complicações (p.e. infeções respiratórias associadas à ventilação, hemorragia gastrointestinal, delirium).

O barotrauma (p.e. pneumotórax, pneumomediastino) é uma das mais graves complicações da sobrecarga de pressão e/ou volume e resulta da hiperdistensão pulmonar até ao ponto de rotura. No entanto, perante pressões transpulmonares excessivas pode ocorrer lesão pulmonar sem aparecimento de gás extra-alveolar. Esta é resultado direto da hiperdistensão das estruturas alveolares e não apenas da pressão absoluta na via aérea, o que gerou a definição do termo volutrauma. Este tipo de lesão fornece o racional para o uso da ventilação pulmonar protetora” que limita o volume corrente e a pressão de distensão alveolar (pressão de plateau), mesmo que à custa da aceitação de valores anormais de pH e PCO2. A VILI pode também ser resultado da atelectasia cíclica, ou atelectotrauma, consequência do aumento da pressão de cisalhamento local causada pelo recrutamento e desrecrutamento repetidos das unidades alveolares a cada ciclo respiratório. Esta lesão pode ser reduzida através da utilização de volumes correntes menores e pelo recrutamento pulmonar ótimo com utilização de PEEP. Finalmente a VILI manifesta-se por lesão alveolar difusa, resultado de um processo de biotrauma onde as forças biofísicas (resultantes do barotrauma, volutrauma ou atelectrauma) alteram a fisiologia normal das células pulmonares, induzindo aumento dos níveis de mediadores inflamatórios e promovendo o remodelling tecidual. Também Frações inspiratórias de oxigénio (FiO2) superiores a 0,6 (60%) por períodos prolongados são suscetíveis de causar toxicidade por lesão oxidativa e consequente lesão pulmonar parenquimatosa. Embora a exposição breve (minutos a horas) a valores de FiO2 >60% possa ser utilizada para compensar a hipoxemia grave devem ser empreendidas desde logo todas as manobras para reduzir a FiO2 para valores de segurança.

Outra complicação importante da ventilação mecânica invasiva, em especial em doentes com patologia obstrutiva, é a auto-PEEP. Esta ocorre quanto a pressão alveolar ao final da fase expiratória é superior à pressão da via aérea (com manutenção de fluxo expiratório no final da expiração) devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório, que se repete a cada ciclo levando a hiperinsuflação dinâmica.

A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intratorácica reduzindo o retorno venoso (pré-carga) que resulta na redução do débito cardíaco e do perfil tensional. A administração de fluidos e utilização de aminas pode ser necessária para manter o débito cardíaco e a perfusão de órgão. No entanto, este efeito hipotensor pode ser parcialmente contrabalançado pela melhoria do débito cardíaco, resultado da elevação da pressão intratorácica na redução da pós-carga. 

JM | Uma alternativa à oxigenoterapia convencional é a oxigenoterapia de alto fluxo por cânula nasal. Em que tipo de doentes pode ser utilizada e que vantagens pode trazer para o mesmo?

JM | Os dispositivos de administração de oxigénio de alto fluxo por cânulas nasais permitem a administração de oxigénio aquecido e humidificado a fluxos muito altos (até 60 L/min) com FiO2 até 100%, melhorando a oxigenação e reduzindo o trabalho respiratório com aumento do conforto do doente. A melhor evidência sugere que na insuficiência respiratória hipoxémica aguda (PaO2/FiO2 <300mmHg) sem hipercapnia (em especial no contexto de pneumonia) a administração de oxigénio de alto fluxo por cânulas nasais é superior à ventilação não invasiva (e à administração de oxigénio por máscara facial) devendo ser considerado como primeira opção terapêutica (para reduzir a mortalidade e, potencialmente, a entubação endotraqueal).

JM | Qual o estado de arte em termos de terapêuticas ventilatórias não invasivas?

JM | A ventilação não invasiva é uma forma de fornecimento de suporte ventilatório sem a utilização de prótese traqueal (p.e. tubo endotraqueal), isto é, define-se não pela utilização de qualquer técnica específica, mas antes pela interface entre o ventilador e o doente. A VNI pode ser administrada utilizando diversas interfaces, sendo a máscara facial (oro-bucal) a mais frequentemente utilizada em ambiente de agudos. A ventilação não invasiva não só permite uma maior autonomia e conforto do doente como a sua aplicação em algumas situações clínicas se associa a diminuição da morbimortalidade (exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crónica grave, e edema agudo de pulmão cardiogénico). Noutras situações clínicas (p.e. insuficiência respiratória em contexto de imunossupressão) a evidência é contraditória, e sempre que se encontrem critérios preditivos de falência de ventilação não invasiva o clínico deve abster-se da sua aplicação sob o risco de aumentar paradoxalmente a morbimortalidade.

JM | Que pertinência assume este curso para os profissionais de saúde?

JM | Este curso é dirigido a médicos internos e especialistas de diferentes áreas - particularmente nas especialidades de Medicina Interna, Medicina Intensiva, Anestesiologia, Pneumologia e enfermagem; bem como a todos os profissionais com atividade assistencial a doentes em Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios, Bloco Operatório e serviços de urgência - que desejam uma atualização de conhecimento sobre suporte ventilatório.

Internato centrado na grelha de avaliação curricular: defeito ou virtude?
Editorial | Denise Cunha Velho
Internato centrado na grelha de avaliação curricular: defeito ou virtude?

Sou do tempo em que, na Zona Centro, não se conhecia a grelha de avaliação curricular, do exame final da especialidade. Cada Interno fazia o melhor que sabia e podia, com os conselhos dos seus orientadores e de internos de anos anteriores. Tive a sorte de ter uma orientadora muito dinâmica e que me deu espaço para desenvolver projectos e actividades que me mantiveram motivada, mas o verdadeiro foco sempre foi o de aprender a comunicar o melhor possível com as pessoas que nos procuram e a abordar correctamente os seus problemas. Se me perguntarem se gostaria de ter sabido melhor o que se esperava que fizesse durante os meus três anos de especialidade, responderei afirmativamente, contudo acho que temos vindo a caminhar para o outro extremo.