O impacto da infeção por vírus sincicial respiratório em idade pediátrica e o papel do nirsevimab na prevenção
DATA
12/12/2022 12:46:20
AUTOR
Jornal Médico
O impacto da infeção por vírus sincicial respiratório em idade pediátrica e o papel do nirsevimab na prevenção

O simpósio “RSV: evoluir para a proteção de todas as crianças”, promovido pela Sanofi, no Congresso Nacional de Pediatria teve como palestrantes convidados Gustavo Januário, assistente hospitalar graduado de Pediatria e responsável pela consulta de Medicina/doenças infeciosas no Hospital Pediátrico de Coimbra e assistente convidado da Faculdade de Medicina de Coimbra, e Luís Varandas, coordenador do Centro da Criança e Adolescente do Hospital CUF Descobertas e CUF Torres Vedras e professor auxiliar de Pediatria da Nova Medical School. Enquanto Gustavo Januário dedicou a sua intervenção à revisão dos dados revelados pelo estudo português BARI e reportados ao impacto da pandemia COVID-19, Luís Varandas abordou as evidências relativas à eficácia e segurança do novo anticorpo monoclonal nirsevimab no tratamento da infeção por RSV. A moderar a sessão esteve Teresa Bandeira, coordenadora da Unidade de Pneumologia Pediátrica do Centro Hospitalar e Universitário Lisboa Norte (CHULN).

Epidemiologia e impacto da infeção

Começando por se referir ao vírus sincicial respiratório (RSV), identificado em 1955, Gustavo Januário definiu-o como “vírus respiratório de RNA de cadeia única, que pertence à família dos pneumoviridae. É sazonal em climas temperados do hemisfério norte, onde causa epidemias bem conhecidas”.
Debruçando-se sobre a estrutura do RSV, o pediatra destacou duas glicoproteínas de superfície: “a proteína G, geneticamente muito variável e responsável pela adesão”; “e a proteína F, geneticamente muito conservada, e responsável pela fusão.” “Apesar de ambas induzirem respostas de anticorpos neutralizantes, a proteína F tem sido o alvo terapêutico preferencial no desenvolvimento de vacinas e anticorpos monoclonais”, assinalou o especialista, acrescentando: “O RSV causa infeção em todas as faixas etárias, embora com maior carga nos recém-nascidos, lactentes, crianças e também nos idosos”, advertiu, ressalvando que “a gravidade das infeções varia muito, desde ligeiras a ameaçadoras de vida, sendo imprevisível nas crianças”.

Gustavo Januário fez notar que “o RSV é o patógeno responsável por 80% das hospitalizações por bronquiolites agudas e é também causa major de hospitalização por pneumonia grave, responsável por 40% da totalidade dos casos, de acordo com os dados do estudo internacional PERCH”.
Segundo uma análise sistemática publicada em 2022 na revista The Lancet (Li You, et al. The Lancet. 2022), que procurou avaliar a carga global do RSV em crianças com menos de cinco anos, “estima-se que em 2019 tenham ocorrido 33 milhões de episódios de infeção respiratória baixa aguda associada ao RSV, 3,6 milhões de hospitalizações e mais de 100 mil óbitos. A análise revelou ainda que a maioria das infeções incidiu em crianças sem fatores de risco identificados”, sendo a carga da doença “muito maior nos bebés com menos de seis meses, nos quais foi responsável por 45% da mortalidade associada”, citou o orador.

“Mais de 95% e 97%, respetivamente, dos episódios e da mortalidade por infeção com RSV ocorreram em países pobres e de médios rendimentos”, salientou o pediatra – que, apoiado nestes dados, fez um apelo a uma “estratégia global de prevenção à infeção por RSV”.
Tendo como foco as infeções por RSV em contexto nacional, Gustavo Januário referiu que, entre 2014 e 2018, recorrendo a sistemas de vigilância da gripe, “o Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge (INSA) estudou a epidemiologia e a variabilidade genética do RSV e encontrou uma alta diversidade de estirpes e uma cocirculação dos subtipos A e B”.

 

Estudo BARI – o impacto da infeção por RSV em Portugal 

Passando à revisão do estudo epidemiológico português BARI, que analisou o período de 2015-2018, Gustavo Januário realçou “o objetivo de analisar o custo direto de hospitalizações em crianças com menos de cinco anos com infeção por RSV”. Segundo este estudo, assinalou o palestrante “entre 2015 e 2018 foram registadas cerca de 10 mil hospitalizações por infeção de RSV, o que corresponde a 25% do total de hospitalizações não relacionadas com nascimento, em crianças com idades inferiores a cinco anos”. 

No que diz respeito à epidemiologia, o especialista notou que “as épocas epidémicas são muito semelhantes e a maior parte das hospitalizações ocorreu entre dezembro, janeiro e fevereiro”.

“Mais de 95% das crianças infetadas tinham idade inferior a dois anos aquando das hospitalizações, e 93% das crianças hospitalizadas não apresentavam fator de risco identificável para infeção grave por RSV”, destacou.

Em relação ao período de quatro anos durante o qual decorreu o estudo BARI, Gustavo Januário sublinhou que “o cálculo do custo direto resultou em cerca de 10 milhões de euros, segundo a definição de infeção por RSV estrita; chegando até quase 30 milhões de euros, segundo a definição lata – o que representa entre 2,5 a 7 milhões de euros de custos diretos anuais”.

Seguiu-se um comentário do palestrante ao impacto da pandemia COVID-19, nomeadamente aquele que resultou da implementação dos confinamentos generalizados, do fecho das escolas, restrição das viagens, uso das máscaras e distanciamento social. “Todas estas medidas levaram a uma diminuição dramática nas urgências pediátricas por infeções respiratórias e na transmissão da infeção por RSV”, resumiu.

Tendo por referência os dados do Hospital Pediátrico de Coimbra relativos à variação mensal dos casos de bronquiolite aguda, “o número de casos, assim como o número de internamentos por bronquiolite aguda, reduziram significativamente desde o período pré-pandémico (abril de 2018) até maio de 2021. Neste período, também se notou uma ausência total de deteção viral de RSV”. Contudo, realçou o especialista, “esta ausência foi completamente revertida com o levantamento das medidas de intervenção não-farmacológicas, provocando uma epidemia atípica, com início e pico mais precoces e maior duração”.

Em maio de 2021 observou-se, pela primeira vez, “um aumento acelerado do número de casos, com um pico muito acentuado em setembro de 2021 e uma duração até março de 2022. A análise aos doentes internados identificou critérios associados a doença de menor gravidade”, indicou o orador.

Antes de terminar a intervenção, o pediatra fez alusão à VigiRSV, a Rede Nacional de Vigilância para RSV, “fruto de uma parceria entre o INSA e a Sociedade Portuguesa de Pediatria, e que avalia hospitalizações por infeção com RSV em crianças de idade inferior a 2 anos. Esta rede de vigilância, que teve início em abril de 2021 e abrange todas as regiões geográficas do país, já detetou dois períodos atípicos de circulação do vírus e permitiu inferir a necessidade de antecipação da administração de pavilizumab, de outubro para setembro, na época viral de 2021”.

Como principais conclusões da intervenção de Gustavo Januário destacam-se:
› O RSV é o principal agente infecioso responsável por infeções respiratórias baixas agudas em idade pediátrica e com maior impacto no primeiro ano de vida;
› A maioria das crianças hospitalizadas com infeção por RSV não apresenta qualquer fator de risco para doença grave e, por esta razão, não são candidatas à profilaxia atualmente disponível;
› A pandemia da COVID-19 alterou a sazonalidade do RSV, primeiro com uma ausência inédita de circulação do vírus e depois com uma epidemia com caraterísticas atípicas;
› Os sistemas de vigilância são fundamentais, devem ser robustos e estar presentes todo o ano;
› São necessárias novas estratégias profiláticas e de tratamento para a infeção por RSV em crianças de todas as idades.

 

Nirsevimab - desenvolvimento clínico

Dando início à sua comunicação e acerca do mecanismo de ação do novo anticorpo monoclonal para o tratamento da infeção por RSV, Luís Varandas contextualizou que “o alvo terapêutico do nirsevimab é a proteína F, ligando-se à sua forma pré-fusão, impedindo a penetração do vírus na célula hospedeira e, consequentemente, prevenindo a infeção e a doença”.

O primeiro estudo com nirsevimab, fase IIb de Griffin MP, et al. foi publicado em 2020 e conduzido em prematuros de 29 a 34 semanas, sem doenças associadas e, portanto, sem cumprimento dos critérios de eligibilidade para pavilizumab. Neste estudo, nirsevimab 50 mg foi comparado com placebo e os endpoints avaliados foram a infeção e hospitalização por RSV. O esquema de tratamento seguido consistiu numa única administração intramuscular de nirsevimab 50 mg no início da época epidémica de RSV, seguida de consultas de controlo para avaliar potenciais casos de infeção ou hospitalização. Nas palavras de Luís Varandas, “os resultados identificaram uma eficácia significativa de nirsevimab 50 mg na proteção contra infeção por RSV, na ordem de 70% e uma proteção contra hospitalização por infeção com RSV ainda superior, de 78%.

Conforme foi possível constatar, “a análise por subgrupos revelou ainda que a proteção é transversal a todas as categorias étnicas, geográficas, etárias e de género definidas”, o que, segundo o pediatra, “facilita muito qualquer medida política de implementação de nirsevimab que se possa adotar”.
Outro dado igualmente destacado mostrou “que todos os casos de infeções graves são raros, mas todos pertencentes ao grupo que recebeu placebo, o que reforça a eficácia de nirsevimab”.

“Adicionalmente”, frisou especialista, “a avaliação do impacto global de todas as infeções virais mostrou que a proteção conferida pelo nirsevimab contra infeção e hospitalizações por RSV não foi compensada por um aumento de infeções por outros vírus”.

Em seguida, Luís Varandas passou à discussão de um segundo estudo, “semelhante ao primeiro”, de fase III designado de Melody, mas “aplicado a crianças com idade gestacional igual ou superior a 35 semanas e com um recrutamento de participantes menor do que o inicialmente planeado”. Em nota prévia aos seus comentários a este trabalho de investigação, o orador alertou para um fator de confusão: “a pandemia COVID-19, contribuiu para um menor número absoluto de infeções e, deste modo, um impacto menos marcado com a administração de nirsevimab. Ainda assim, salientou, “a eficácia na proteção contra infeções por RSV foi muito semelhante à verificada no primeiro estudo, na ordem de 70-75%”.

O pediatra destacou igualmente a análise dos casos de infeção na África do Sul, onde, “mesmo 150 dias depois da administração de nirsevimab, a proteção ainda era evidente ao comparar com o número superior de infeções no grupo que recebeu placebo”.
Ao ponderar os resultados dos dois estudos, Luís Varandas deu nota de que “os níveis de eficácia do nirsevimab mantêm-se bastante elevados, com proteção de 80% para infeções respiratórias ligeiras e hospitalizações por infeções respiratórias, e uma proteção ainda superior, de cerca de 86% para infeções respiratórias graves causadas pelo RSV.

“Acresce que a eficácia de nirsevimab é transversal a todos os subgrupos analisados por hemisférios, etnias e subgrupos etários”, avançou o especialista.

Finalmente, foi comentado o uso de nirsevimab nos recém-nascidos com indicação para pavilizumab “Uma vez estabelecida a eficácia nos dois anticorpos monoclonais e devido à dificuldade, por questões éticas e práticas, na sua comparação direta, foi apenas comparada a segurança entre os dois fármacos.

Neste sentido, foi observado um perfil de segurança semelhante ao de pavilizumab e aceitável para a administração em recém-nascidos”.

Antes de terminar, o pediatra ressalvou alguns aspetos relativos a nirsevimab que merecem ser mais estudados, nomeadamente:
› O papel dos anticorpos anti-nirsevimab;
› A eficácia de uma segunda dose na segunda época de RSV;
› A influência na imunidade natural;
› Potenciais mutações do RSV com resistência à imunidade conferida por nirsevimab.

Por fim, Luís Varandas deixou como mensagens finais:
› Nirsevimab é o primeiro anticorpo monoclonal de toma única que protege contra infeção por RSV durante toda a época viral, à semelhança do que sucede com a vacina contra a gripe;
› Nirsevimab confere uma proteção transversal contra infeção ligeira, grave e hospitalizações por infeção pelo RSV;
› Nirsevimab apresenta um bom perfil de segurança e semelhante ao pavilizumab;
› O uso de rotina de nirsevimab em lactentes contribui para uma redução significativa da carga de doença por RSV.

A encerrar, na qualidade de moderadora, Teresa Bandeira tomou a palavra para as considerações finais: “É evidente que há uma enorme carga de doenças associadas aos vírus respiratórios, nomeadamente o RSV.” Porém, como nota positiva, a especialista destacou as “várias estratégias farmacologicamente efetivas na prevenção da infeção por RSV, hospitalização e mortalidade infantil associadas – destacando-se, neste contexto, o nirsevimab pela sua superioridade”, concluiu a Coordenadora da Unidade de Pneumologia Pediátrica do CHULN.


Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico

É urgente desburocratizar os Cuidados de Saúde Primários
Editorial | Jornal Médico
É urgente desburocratizar os Cuidados de Saúde Primários

Neste momento os CSP encontram-se sobrecarregados de processos burocráticos inúteis, duplicados, desnecessários, que comprometem a relação médico-doente e que retiram tempo para a atividade assistencial.