O desafio de Fauci segundo Filipe Froes
DATA
05/08/2022 12:01:32
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Jornal Médico
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O desafio de Fauci segundo Filipe Froes

Filipe Froes. O pneumologista e intensivista deu uma palestra sobre “Vacinação do Adulto com Doença Respiratória”. Aconteceu a 21 de maio, a sessão científica de fecho das IV Jornadas Multidisciplinares de MGF, que este ano tiveram palco no Sheraton Porto Hotel.

Numa resenha histórica centrada nas pandemias, Filipe Froes convidou à reflexão sobre uma frase propensa a várias leituras e diferentes pontos de análise: “Nós somos os descendentes dos sobreviventes”. O palestrante referia-se às gerações que não sucumbiram à Peste Negra (1346-1353) – a peste bubónica terá dizimado cerca de 25 % da população mundial –, a Gripe Espanhola (1918-1920) – também conhecida por “mãe de todas as pandemias”, com um número de óbitos a rondar os 50 milhões, para um total de infetados na ordem dos 500 milhões – e, finalmente, olhando a realidade contemporânea, a segunda pandemia nos últimos 100 anos, a SARS-CoV-2 – ainda que as mortes correlacionadas tenham, até agora, um registo oficial quantificado de seis milhões (óbitos confirmados por RT-PCR), estima-se que o número real venha a situar-se entre os 18 e os 20 milhões, enquanto o universo de infetados deverá oscilar entre os 18-20 milhões.

Dados conferindo espessura sem paralelo ao impacto das pandemias e que, nos tempos em curso, dão sentido pleno às palavras de Anthony Fauci, diretor do Instituto de Alergias e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos, quando, há dez anos, em editorial publicado no New England Journal of Medicine, já falava de um “desafio perpétuo” lançado por estas patologias. Filipe Froes vem esmiuçar o ponto de vista do norte-americano dizendo que “as doenças infecciosas tiveram um profundo impacto na vida das pessoas e alteraram o curso das guerras, dos países, das nações, dos impérios, baseando-se numa premissa inquestionável: os microrganismos que estão na sua origem têm uma extraordinária capacidade de replicação”, bastam 20, 30, 40, 50 minutos para se multiplicarem, “enquanto nós demoramos 20-30 anos até termos filhos”.

O pneumologista e intensivista ressalta essa “enorme capacidade adaptativa dos microrganismos, a que Anthony Fauci chama ‘vantagem evolutiva’. Temos de aprender a viver uns com os outros sabendo que a realidade é esta, faz parte da vida, e, acima de tudo, devemos aprender a ouvir quem lida com estas questões há mais tempo que nós”, referindo-se, precisamente, ao citado especialista norte-americano em doenças infecciosas. Para Filipe Froes, importa desde já perceber que, hoje, “utilizamos ferramentas de biologia molecular”, com to[1]dos os desafios, avanços e possibilidades que elas acarretam. Sublinhando que estas patologias são “o grande modelador da Humanidade”, faz notar que “as vacinas mudaram a História da Humanidade”. Além desta ‘arma’ poderosa, na comparação com a realidade enfrentada há 100 anos o orador sinaliza outras vantagens que, entretanto, foram chegando – dos antibióticos até ao saneamento básico – valo[1]rizando, e muito, a referida mudança. Olhando para os nossos dias, o palestrante antecipa a próxima época vacinal (2022-2023) em três palavras: “Um pandemónio prevenível”.

O enquadra[1]mento desenhado por Filipe Froes percorre múltiplas notas, designadamente a circunstância de no último ano se ter registado menor atividade gripal, menor estimulação imunogénica e menor vigilância epidemiológica para determinar a composição das vacinas. “Soubemos que as medidas de intervenção não farmacológica funcionam e, além disso, tivemos uma imensa campanha global conjunta com a CO[1]VID-19 que demonstrou a segurança e a eficácia da administração simultânea”. A partir daí, o pneumologista e intensivista lança a questão: o que temos de experimentar no próximo ano, na próxima campanha? Não sendo uma pergunta retórica, Filipe Froes chama a si a resposta, mediada por vários pontos de apoio. Desde logo a circunstância de nos depararmos, agora, dado não ter havido circulação, com “maior risco de suscetibilidade porque as pessoas não têm a fitness imunológica tão preparada”. Como houve menor vigilância, acresce o “risco de maior discordância antigénica”, ou seja, as estirpes das vacinas não terem tanta concordância com as variantes que vão estar em circulação. “Por outro lado”, fixa o palestrante, “estamos cansados de cumprir medidas de intervenção não farmacológica e, provavelmente, vamos facilitar, o que abre caminho à transmissão”.

A equação de Filipe Froes estende-se à probabilidade de escassez de vacinas da gripe, na próxima campanha, uma vez que os países em regra melhor preparados vão incrementar, a uma distância confortável, a respetiva procura e aquisição. “Arriscamo-nos a ter maior atividade gripal e, além disso, uma nova variante do SARS-CoV-2”, que ainda não é possível identificar. Essa “incógnita”, palavra sublinhada pelo orador, suscita-lhe algumas considerações alinhadas para este simpósio: “Os Estados Unidos determinaram, em junho, a composição das novas vacinas da COVID-19 para o próximo outono/inverno, o que significa que as atuais estão a terminar o seu período de vida, desenvolvidas que foram para uma estirpe ancestral de março de 2020, agora inexistente e sucedida por 5-6 novas estirpes”. Nada que coloque em causa a importância da vacinação em curso. Ouçamos o pneumologista e intensivista: “Apesar de o vírus já ter mutado muitas vezes, estas vacinas são excelentes porque ainda funcionam”. Perante várias vozes, entre a população em geral, que manifestam as suas reticências, Filipe Froes esclarece: “É o mesmo que eu utilizar para a gripe a vacina de há dois anos, a eficácia era muito menor.

E embora a proteção seja mais limitada no tempo – cerca de 3-4 meses – o facto é que protege e ainda tem capacidade de resposta cruzada. De resto, nós sabemos que esta potenciação da resposta inflamatória desencadeada pelo vírus da gripe (influenza) e pelo SARS-CoV-2 já foi determinada em termos de consequências de impacto na mortalidade”. O palestrante reforça a nota citando o estudo Public Health England cujas conclusões apontam para o sinergismo entre as duas infeções como suscetível de aumentar, até 2,27 vezes, o risco de mortalidade comparativamente com a infeção isolada por SARS-CoV-2. “Por isso”, defende Filipe Froes, “temos de vacinar mais e melhor e monitorizar muito bem o que se vai passar [no próximo outono/inverno]”. Recordando a campanha anterior, o pneumologista e intensivista trouxe à sessão o que de mais relevante foi pontuado, em termos normativos, pelas recomendações da Direção-Geral da Saúde em relação à vacina da gripe, com primazia para a “vacinação gratuita a partir dos 60 anos, que é precisamente onde vamos encontrar maior morbilidade e mortalidade por SARS-CoV-2”.

Para este ano, a grande vantagem está nas duas opções. “Além da dose padrão, vamos ter vacina com dose elevada, ou seja, quadriplicando a dose de hemaglutinina [HA] para tentar responder de modo mais eficaz, acima de tudo, às [necessidades das] pessoas que precisam de mais proteção, em especial num quadro de imunossenescência a partir dos 60-65 anos”. Sobre as novas vacinas – tetravalente de dose elevada versus dose padrão (65+) – o orador destaca, ainda, a possibilidade de serem sempre facilmente medidas. “Apresentam uma diminuição em 13,4 % de hospitalizações por pneumonia e gripe, menos 8,4 % de hospitalizações por todas as causas e menos 17,9 % de hospitalizações por problemas cardiorrespiratórios”. Agora no capítulo das infeções por Streptococcus pneumoniae, Filipe Froes percorre o essencial da nor[1]ma em vigor, publicada a 1 de novembro de 2021, reconhecendo, mesmo a esta distância, a sua “utilidade imensa, ainda que possamos sempre fazer melhor”.

A referida norma pondera as pessoas adultas em grupos de risco para doença invasiva, considerando imunocompetentes e imunocomprometidos, havendo no primeiro caso uma divisão: o universo acima e o universo abaixo de 65 anos de idade. Na faixa etária acima daquela fasquia, se for imunocompetente sem fatores de risco, a norma recomenda a vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica) para to[1]das as pessoas. Abaixo do mesmo patamar ou com 65 anos e nos grupos de risco –basicamente quem tem risco de doença invasiva pneumocócica –, a norma propõe a vacina conjugada 13-valente (PCV13) com reforço da vacina polissacarídica 23-valente, habitualmente um ano depois, embora o intervalo mínimo possa ser a partir de oito semanas.

O pneumologista assinala algumas mudanças em termos de acesso gratuito, designadamente em benefício das pessoas imunocompetentes, isto é, qualquer indivíduo que esteja a fazer oxigénio passou a ter acesso à vacinação gratuita; acresce que todas as pessoas com doença respiratória grave traduzida em FEV1 ≤50% e incidência respiratória parcial PaO2 ≤70 mmHg também têm vacinação gratuita com a PCV13 e, habitualmente, seis a doze meses depois, com a polissacarídica 23-valente. Todos os doentes imunocomprometidos têm indicação para fazer a vacina e o esquema vacinal recomendado é conjugar a PCV13; depois, habitualmente, 6-12 meses – no mínimo oito semanas – está indicada a polissacarídica 23-valente e, cinco anos depois da última toma, um só reforço. Face ao esquema vacinal precedente, “a principal nuance tem toda a lógica”, defende o palestrante, recordando que “a vacinação era gratuita no indivíduo transplantado – ou seja, quando já tem menor capacidade de desenvolver resposta imunitária – sendo certo que o melhor timing de administração é em lista de espera ativa para transplante, o que foi agora tido em conta”.

Simplificando, quando o doente está em lista à espera de transplante, já recebe a vacina gratuitamente “porque é aqui que nós ganhamos [em segurança e eficácia”. Esta acomodação normativa ao tempo certo leva Filipe Froes a concluir que “não basta administrar vacinas, é preciso saber a melhor altura para vacinar”. Os critérios de gratuitidade mantiveram-se, ainda, Todas as pessoas com doença respiratória grave traduzida em FEV1 ≤50% e incidência respiratória parcial PaO2 ≤70 mmHg também têm vacinação gratuita com a PCV13 e, habitualmente, seis a doze meses depois, com a polissacarídica 23-valente para quem tem maior risco de contrair meningite pneumocócica, em razão de fístulas crónicas de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou implantes cocleares, estendendo-se igualmente aos indivíduos infetados por VIH com linfócitos T CD4+ ≤500 células/mm3, os que estão na lista à espera de transplante e os que se debatem com neoplasias hemato-oncológicas – é grande o risco face a doenças invasivas pneumocócicas –, fechando o grupo a síndrome nefrótica, dado que as imunoglobulinas vão sendo secretadas pelo rim e a pessoa perde as suas defesas. Referindo-se, logo a seguir, às duas novas opções resultantes de vacinas conjugadas (15 e 20 valente), o pneumologista e intensivista faz saber que os norte-americanos estão na dianteira ao publicarem, primeiro que todos os outros, a respetiva recomendação.

E, na leitura do palestrante, fizeram-no com o claro propósito de “simplificar”: a partir dos 65 anos, a vacinação é para todos; a partir dos 18 anos, para quem tem fatores de risco (é o caso da doença cardíaca crónica, doença hepática crónica, imunossupressão, implante coclear ou fístulas crónicas de LCR) aplica-se o mesmo esquema vacinal”. Segundo o orador, “vamos ter de nos adaptar à nova realidade: ou administramos a este grupo a vacina conjugada PCV20, uma única vez, ou avança a PCV15 com um reforço, passado um ano, da PPV23”. A pontuar o fecho da sua participação no simpósio, em que elegeu como tópicos principais a importância da imunização ao longo da vida, o essencial do Plano Nacional de Vacinação e das vacinas, o envelhecimento saudável – ora mais explícita ora implicitamente – haveria de alinhavar os diferentes momentos da intervenção de Filipe Froes. E assim aconteceu com especial ênfase nas conclusões finais, ao subscrever uma das máximas de George Bernard Shaw (Prémio Nobel da Literatura – 1925): “Não deixamos de nos divertir porque envelhecemos, envelhecemos porque deixamos de nos divertir”.

Urgências no SNS – só empurrar o problema não o resolve
Editorial | Gil Correia
Urgências no SNS – só empurrar o problema não o resolve

É quase esquizofrénico no mesmo mês em que se discute a carência de Médicos de Família no SNS empurrar, por decreto, os doentes que recorrem aos Serviços de Urgência (SU) hospitalares para os Centros de Saúde. A resolução do problema das urgências em Portugal passa necessariamente pelo repensar do sistema, do acesso e de formas inteligentes e eficientes de garantir os cuidados na medida e tempo de quem deles necessita. Os Cuidados de Saúde Primários têm aqui, naturalmente, um papel fundamental.